《急性冠脉综合症的治疗进展》.docVIP

急性冠脉综合症的治疗进展 急性冠脉综合征（ ACS ）是由于不稳定斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致的心肌缺血症候群。它包括 ST 段持续抬高及无 ST 段抬高两类，前者大部分发展为 ST 段抬高的急性心肌梗死（ STEMI ），后者包括非 ST 段抬高的心肌梗死（ NSTEMI ）和不稳定心绞痛（ UA ）。 ST 段抬高和 ST 段不抬高的 ACS 治疗策略截然不同，根据不同的 ACS 类型和不同的危险分层采取不同的干预策略，是目前已经取得共识的 ACS 的现代治疗原则。 一、 ST 段抬高 AMI 的治疗进展： ????治疗原则是尽早实施冠状动脉血流的再灌注。 AMI 的血运重建治疗主要包括溶栓治疗、经皮冠状动脉介入治疗（ PCI ）及冠脉搭桥术。开通梗塞相关血管，挽救濒临坏死的心肌细胞，无论采取何种方法进行再灌注，获益均呈时间依赖性。 1 ．溶栓治疗： ????近 20 年来的临床试验确立了溶栓治疗在 AMI 治疗中的地位。适应证拓宽：目前认为发病 6h 溶栓病人获益最大， 6~12h 虽获益较小但仍能挽救部分心肌，故溶栓治疗的时间窗已放宽至发病后 12h 。而且年龄已不再是溶栓治疗的禁忌证。治栓过程中，为减少严重出血并发症，对高危患者（ 75 岁以上的老年人及低体重者），应将溶栓药物的剂量调整为正常的 75% ，即通常所称的 7575 原则。溶栓治疗有明显的优点。降低死亡率，保护左室功能，简单易行，应用方便迅速等，使溶栓治疗成为 AMI 再灌注治疗的标准策略。然而其存在以下不足： ① 静脉溶栓的再通率仅为 60% ～ 80% ，且再通后仍有残余狭窄； ② 仅 50% ～ 56% 患者溶栓后冠脉血流可达 TIMI 3 级；而 TIMI 2 级虽达到再通标准，但死亡率下降不明显，再梗塞率高； ③ 溶栓后心肌缺血复发或冠状动脉再闭塞率为 15% ～ 20% ； ④ 有 1% ～ 2% 的出血并发症； ⑤ 部分患者因溶栓禁忌症而不能接受溶栓治疗。 2 ．直接 PCI 治疗： ????早年的 AMI 急诊 PCI 治疗与溶栓治疗对比并不占优势，甚至死亡率更高，其原因可能与早年没有应用支架和强力抗血小板药物有关。因此最初直接 PCI 只是作为一种次选方案，用于有溶栓禁忌症、颅内出血危险或心源性休克的患者。晚近证据表明，在 AMI 治疗中，直接 PCI 再灌注与药物溶栓相比显示出优势。前者保证了 90% 以上患者的血流得到稳定改善， 85% 以上恢复至 TIMI 3 级。梗塞相关血管再闭塞、缺血复发、再梗塞、死亡及颅内出血等重大临床事件均显著减少。值得注意的是，近年研究发现直接 PCI 与溶栓相比，在一些高危亚组患者获益更大，这些高危人群包括心源性休克、心衰、前壁心梗、高龄患者（＞ 75 岁）、就诊迟、糖尿病、既往有心梗史、既往有搭桥史的患者。众多研究结果使直接 PCI 作为 AMI 的一线策略已被广泛接受。 1999 年美国 ACC/AHA 修订的指南中将直接 PCI 作为溶栓的替代用于 AMI 的治疗。 2004 重新修订将直接 PCI 作为 AMI 治疗的 IA 类适应症，将 AMI 合并心源性休克或心衰列为 IA 类适应症，并明确急诊和择期 PTCA 均无需心外科急诊备台。直接 PCI 的应用具有一定的局限性，其在设备和技术要求较高，难于普及开展，时间延误等缺点。使在有经验的医院直接 PCI 也有延搁时间， door-to-balloon 时间一般为 1.5 ～ 2h ，挽救性 PCI 从胸痛到开始介入治疗的延搁时间通常达 3 ～ 5h ，溶栓治疗与直接 PCI 各具优缺点，这就是为什么直接 PCI 治疗效果较溶栓好，目前大部分患者却仍需接受溶栓作为再灌注治疗的手段。 3 ．溶栓后 PCI 治疗： ????⑴ 溶栓与 PCI 联合治疗的优势：从理论上而言，溶栓与 PCI 联合治疗的优势如下几点： ①PCI 前药物治疗有可能减少早期介入治疗，其费用 — 效益可能更好； ② 再灌注时间更早，患者进入导管室病情也更稳定； ③ 操作成功率更高，手术更平稳，远端血管显示更好； ④TIMI 血流分级提高，微血管再灌注更好，并有可能改善预后。 20 世纪 80 年代后期部分心血管病研究者开始探索溶栓剂与 PCI 的联合治疗。随后的几项（ Topol 等、 Simoons 等和 TIMI — Ⅱ ）结果是：在使用全量溶栓剂后立即行治疗能增加死亡率和不良事件，因而一段时期不再主张溶栓与 PCI 的联合治疗，且 2001 年美国 ACC/AHA 有关指南也将使用全量溶栓剂后立即行 PCI 列为 Ⅲ 类适应症，不宜采用。部分心血管病研究者仍就继续探索溶栓与 PCI 的联合治疗的后果与并发症。 SPEED 研究结果表明，使用