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专家视点：肝硬化低钠血症与肝肾综合征的诊治进展 临床内科杂志?2014-02-12?发表评论?分享 作者 ?上海第二军医大学附属长征医院消化内科 ?曾欣 谢渭芬 肝硬化是各种慢性肝病进展导致的肝脏进行性、弥漫性病变。它严重威胁生命健康，是列于心脑血管疾病、恶性肿瘤、阻塞性肺病之后的重要死亡原因。肝硬化晚期可出现多种并发症，包括肝性脑病、感染、肝肾综合征、肝肺综合征、消化道出血、原发性肝癌等。其中肝肾综合征(HRS)是1组以肾功能不全、内源性血管活性物质异常和动脉循环血液动力学改变为特征的临床综合征。肝硬化腹水患者1年内HRS的发生率约18％，5年内可达38％，一旦发生，存活率很低，预后极差。低钠血症是失代偿期肝硬化患者常见的电解质紊乱，在肝硬化患者中的发生率约21．6％～35％，其发生与黄疸、难治性腹水、肝性脑病、肝肾综合征均密切相关，严重影响患者生活质量和生存率，是肝硬化预后不良的重要指标。低钠血症与肝肾综合征的诊治是临床肝硬化治疗的重点和难点，我们对近年来的诊治进展作一综述。 低钠血症 1．低钠血症的发病机制：肝硬化患者低钠血症的发生与精氨酸加压素(AVP)分泌异常相关。AVP合成于下丘脑视上核和室旁核，储存于垂体后叶，受下丘脑渗透压感受器和位于心脏和大血管的压力感受器调节。肝硬化患者，尤其是腹水患者，肝功能受损和门脉高压导致内脏血管扩张，有效循环血量不足，动脉血压下降，激活压力感受器，刺激AVP非渗透性分泌增加，导致肾远曲小管和集合管上皮细胞对水的通透性增加，髓袢升支粗段对钠的主动重吸收也增加，且重吸收水大于钠，引发稀释性低钠血症。除AVP外，内皮素、一氧化氮等扩血管物质也参与肝硬化低钠血症的进展。此外，肝硬化患者常伴有消化道症状，出现进食减少、呕吐、腹泻、上消化道出血，加上不适当限钠、利尿、放腹水等医源性损害，均可能导致低钠血症。 2．低钠血症的诊断及分型：过去曾将血钠低于130mmol/L作为肝硬化低钠血症的诊断标准。但近期多数学者建议，根据普通人群诊断标准，将血钠低于135mmol/L者判断为低钠血症，而血钠低于130mmol/L可作为需要干预的指标。肝硬化低钠血症分为2型：血容量增多型及血容量减少型。血容量增多型即稀释性低钠血症较为常见，伴有水肿和腹水，常自发产生或继发于肝硬化并发症，尤其是细菌感染，部分患者也可能与过量输注低张液体，如5％葡萄糖水有关。血容量减少型低钠血症则常由过度使用利尿剂所致。 3．低钠血症与肝硬化的预后：诸多研究证实低钠血症与肝硬化预后密切相关。低钠血症是肝硬化患者死亡率的独立危险预测因素。2006年一项涵盖28个中心996例患者的前瞻性研究发现，低钠血症(血清钠水平低于135mmol/L)不仅与严重腹水，如难治性、大量腹水及反复腹腔穿刺、肾功能损伤等密切相关，低钠血症患者发生肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征的几率也大大升高，特别当血钠水平低于130mmol/L时尤为明显。Londofio等对241例肝移植肝硬化患者的研究发现，术前血钠水平与肝移植术后短期生存率密切相关，血钠水平低于130mmol/L的患者肝移植术后1月内神经系统功能紊乱、感染及肾功能衰竭的比例均显著高于血钠水平正常者，3月生存率仅为84％，也远低于对照组(95％)。此后多项研究证实了该结果。鉴于低钠血症与肝硬化预后及术后生存率的密切联系，近年来有学者将终末期肝病模型(MELD)与血钠水平结合，建立MELD-Na评分系统，认为其预测肝硬化患者经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)术后及外科手术后生存率显著优于MELD评分。不过，近期也有研究指出与MELD—Na评分比较，严重低钠血症(≤125mmol/L)本身是预测肝硬化合并难治性腹水患者死亡率的更佳指标。 4．低钠血症的治疗： (1)限水及补充高渗钠溶液：血容量减少型低钠血症应适当增加钠的摄人，并调整利尿剂用量。临床处理的难点是稀释性低钠血症。由于上述患者存在明显的水钠潴留，临床常建议病人适当限制水的摄入。但限制水的摄人尽管可能避免血钠进一步下降，对于改善已有的水钠潴留状态却效果不佳，严格限水(水摄入小于1L/d)仅能改善小部分患者的血钠。目前尚无临床试验观察限水的疗效，大部分病人也无法耐受严格限水；因此各指南并未推荐限水作为低钠血症的常规治疗。过去部分学者曾建议在严重低钠血症(血清钠低于120mmol/L)时可考虑使用高渗氯化钠溶液。但近期的多项指南指出，尽管补充高渗氯化钠溶液可能部分改善低钠血症，可是维持时间很短，并且容易诱发严重水肿及腹水(参考文献)。由于大部分肝硬化患者低钠血症并无显著症状，且补充高渗氯化钠溶液导致血钠水平迅速上升所导致并发症的风险远远超过低钠血症本身的危害，因此，多数情况下不推荐其使用。但若血钠水平低于110mmol/L或下降过快，可适当补充