专家视点：肝硬化腹水等处理的若干建议.docVIP

专家视点：肝硬化腹水等处理的若干建议 好大夫在线?2014-02-03?发表评论?分享 ?北京地坛医院肝病中心 ?陈京龙教授 肝硬化（Cirrhosis of liver）是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。是一种或多种病因（乙肝、丙肝、药物性、酒精性等）长期或反复作用造成的弥漫性肝脏损害。在病理组织学上表现为广泛的肝细胞变性、坏死和肝细胞再生，并有结缔组织增生及纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏、假小叶形成和结节增生，肝脏变形、质地变硬，故名肝硬化。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。肝硬化是我国常见疾病和主要死亡病因之一。 1、肝硬化体征：有无慢性肝病面容及肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张，有无皮肤及巩膜黄染，皮肤、粘膜有无出血点及瘀斑，有无男性乳房发育，有无胸腔积液，肝、脾大小，移动性浊音是否阳性，有无双下肢浮肿等。 2、门脉高压及并发症体征：有无脾大、移动性浊音阳性、腹壁静脉曲张，有无贫血貌、口唇苍白、血压下降、心率增快、脉搏细弱、四肢湿冷、肠鸣音活跃等，有无扑翼样震颤、腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛、球结膜水肿及Babinski征，有无血性腹水，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块等。 3、典型体征：慢性肝病面容及肝掌、蜘蛛痣，皮肤及巩膜黄染，男性乳房发育，腹壁静脉曲张，肝脏质地坚硬有结节感，脾大，移动性浊音阳性。 诊断与鉴别诊断要点 诊断： 有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史，有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现，肝脏质地坚硬有结节感，肝功能试验有阳性发现，肝活组织检查有假小叶形成。目前，临床上将肝硬化分为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化。代偿性肝硬化指早期肝硬化。症状较轻，缺乏特异性。以间歇发作的乏力、纳差为主要表现，可伴腹胀、腹泻。肝脏轻度肿大，质地结实或偏硬。脾轻或中度大。肝功能检查结果正常或轻度异常。无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍大于或等于35g/L,胆红素小于或等于35umol/L，凝血酶原活动度多大于60％。血清ALT、AST轻度升高，AST可高于ALT。肝组织学证实为肝硬化。可有门脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病及门脉高压引起的食管及胃底静脉明显曲张或破裂出血。失代偿性肝硬化即中、晚期肝硬化，其症状显著，有明显肝功能异常及失代偿征象。如血清白蛋白小于35g/L,胆红素大于35umol/L，凝血酶原活动度小于60％。ALT、AST升高，AST可高于ALT。明显黄疸、脾大、腹水、门脉高压症引起的食道、胃底静脉明显曲张或破裂出血、肝性脑病等。肝脏质地坚硬，可触及结节或颗粒状。 鉴别诊断 （1）慢性肝炎:急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或乙肝表面抗原携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。 （2）原发性肝癌：有慢性肝病史，不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝大，AFP 升高，影像学检查发现占位性病变。 （3）与引起腹水或腹部胀大的疾病鉴别：如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎等鉴别。结核性腹膜炎有结核病史，腹痛、腹胀、腹水或（和）腹部肿块。腹水检查为渗出液，以淋巴细胞为主。钡餐检查发现肠粘连，结核菌素试验呈强阳性有助于诊断。缩窄性心包炎、肾衰有呼吸困难，为劳力性呼吸困难伴乏力、腹胀。查体有颈静脉怒张、肝大、腹水，心浊音界不大，心音减低，可闻及心包叩击音。X线、超声心动图及右心导管检查有助于诊断。 （4）与肝硬化并发症的鉴别：1、上消化道出血：应与消化性溃疡、胃癌等鉴别。可行胃镜检查以确诊。2、肝性脑病：应与低血糖昏迷、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等鉴别。详细询问肝病病史、检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等有助于诊断。3、肝肾综合征：应与慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等鉴别。有肝硬化病史，自发性少尿或无尿，氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无重要病理改变有助于诊断肝肾综合征。 治疗 1、针对肝硬化的治疗 （1）支持治疗：静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等。注意维持水、电解质、酸碱平衡。病情较重者可输入白蛋白、新鲜血浆、新鲜全血或凝血酶原复合物、纤维蛋白原、血小板等。 （2）肝炎活动的患者可给予保肝、降酶、退黄等治疗。如肝泰乐、维生素C。必要时静脉输液治疗，如促肝细胞生长素80－120毫克/天，古拉定1.2－2.4克/天，甘利欣150－200毫克/天，茵栀黄40毫升/天等。详见慢性肝炎治疗常规。 （3）有的患者可口服降低门脉压力的药物：1、心得安：国内常用量每次10－20毫克，每日3次或每次40毫克，