分娩镇痛的现状和临床应用20654.docVIP

分娩镇痛的现状和临床应用 分娩镇痛的现状和临床应用 首都医科大学 北京妇产医院麻醉科 徐铭军? 吴新民 产痛是自人类出现即伴随母亲的痛苦,减轻或消除产痛是近百年来医学领域不断探索的目标。在医学疼痛指数中,产痛仅次于烧灼伤痛而位居第二,产痛可导致产妇情绪紧张、焦虑、进食减少,宫缩乏力引起产程延长;产妇过度通气、耗氧量增加,引起胎儿低氧血症和酸中毒;产妇肾上腺素升高、抑制子宫收缩、导致产程延长、子宫动脉收缩性胎儿窘迫等。第十届世界疼痛医学大会明确将疼痛列为体温、血压、脉搏、呼吸之后的“第五大生命体征”。2004-10-11是第一个“世界镇痛日”, 2004-10-11-2004-10-17为第一个“中国镇痛周”,疼痛问题已引起世界范围的关注。产痛成为疼痛治疗的重要组成部分, 1995年世界卫生组织(WHO)即确定: 2015年“人人享受生殖健康”的全球共同奋斗目标,提出“分娩镇痛,人人有权享受的口号”。从提高围产医学质量而言,分娩镇痛势在必行。 1　分娩镇痛的方法分娩镇痛方法有: (1)精神预防镇痛法。(2)针刺镇痛法。(3)药物镇痛法。(4)麻醉镇痛法。1979年Revil在首届欧洲产科会议上,确认硬膜外阻滞是产科止痛最有效的方法。毋庸置疑,在林林总总的十多种方法中,只有椎管内阻滞方能达到真正意义的全程镇痛或无痛,其它各种方法只能是部分时间,某种程度上的缓解疼痛,无法满足产妇的全部要求。目前国内外采用的基本上都是硬膜外自控镇痛(patient controlled epidural analgesia, PCEA)。 2　无痛分娩还是分娩镇痛过去的称谓是无痛分娩,现医学界多用分娩镇痛一词。分娩必痛的思想不仅影响普通人群,也影响了医务人员,认为分娩不可能完全无痛,完全无痛只能是剖宫产。事实上,椎管内镇痛的确可达到完全无痛的分娩境界,法国儒勒·凡尔纳大学妇产医院的分娩镇痛全部应用PCEA,绝大部分病例做到了无痛的分娩,但其器械助产率、缩宫素干预率也较高,初产妇分别为28·2%和85·6%,不知与产科习惯有关还是与分娩镇痛相关,因其分娩镇痛率近100%,无法与非镇痛的产妇比较。考虑综合因素,分娩镇痛的提法合理,完全无痛的分娩对产程、产力、宫缩可能会造成一定的影响,让病人保留宫缩感觉和轻微宫缩痛利于分娩,产妇在第二产程可以主动屏气用力,配合助产士,但VAS评分不应超过5分。分娩镇痛的提法也可以避免不必要的医患纠纷。 3　分娩镇痛率分娩镇痛率:美国(85%,英国(90%，法国儒勒·凡尔纳大学妇产医院96%,北京妇产医院30%、北大妇儿童医院45%，全国则不足1%。究其原因,非技术因占主导地位: (1)孕产妇及家属对分娩镇痛的认知程度受教育水平。大多数孕妇并不知有先进的分娩镇痛方法,她们基本都是被动听从医生的安排,对于她们而言不是经济因素,而是了解和知识普及方面的问题。所以在孕妇校应有专职的麻醉医生进行分娩镇痛方面的宣教,更重的是要以各种形式进行科普宣传和教育,诸如展板、报纸、电视、广播等形式,法国95%以上的孕妇来院就诊前就道分娩镇痛相关知识。(2)产科医生和助产士对分娩镇的认可和接受程度。产科医生、助产士往往认为椎管内痛势必会影响产程、产力和宫缩,导致助产率、剖宫产率出血量的增加。胎儿娩出后24h内失血量超过500mL产后出血,过去认为产后2h出血量大于400mL也是产出血,因为75%的出血在产后2h,产科医生和助产士对方面的顾虑也较多。另外,镇痛后与平常分娩的情景大径庭,助产士需更精心的观察产程和宫口开大的情况,不按以往的经验去判断,要尽快适应“安静”中的分娩。在些医院还有科室经济效益的因素。(3)麻醉科积极开展业务的热情和参与意识。我国许多医院麻醉科人员短缺,每日疲于应付日常手术,无暇顾及分娩镇痛的工作。(4)在我国某些地区,费用也是突出的问题。其中,产科医生助产士与孕产妇接触最多,她们的态度是影响分娩镇痛的关键因素。 4　镇痛、产程、产力和宫缩约有50%的产妇分娩时感受到剧烈疼痛,难以忍受;35%的产妇感受到中等程度的疼痛,尚可以忍受;仅15%的产妇分娩时有轻微的疼痛感觉。在整个分娩过程中,镇痛、产程、产力和宫缩哪一个更需要我们关注? 2002年美国妇产科医师协会认为,分娩疼痛是首要考虑的问题,主张只要没有禁忌证,应根据产妇意愿决定何时进行硬膜外分娩镇痛。分娩镇痛首先需最大程度地减轻产妇的痛苦,在此基础上尽可能的减少对产程、产力、宫缩、胎儿的影响。就我国目前医疗现状和技术水平,最少应在妇产专科医院、三级医院的产房,无论应用何种分娩镇痛方法,对有剧烈产痛者都应该实施镇痛干预。 5　镇痛时机通常认为进入活跃期宫口开大3cm时实施镇痛为最佳时机,过早有潜伏期延长之顾虑,过晚则失去意义。潜伏期硬膜外镇痛可能会减弱宫缩、减慢宫