中心静脉置管与深静脉血栓形成 林颖.docVIP

知识更新中心静脉置管与深静脉血栓形成 广西医科大学第一附院西院麻醉科（530007） 林颖 蒋宗滨 摘要 中心静脉置管已广泛应用于手术麻醉，急救，化疗，危重病人的监测等领域，随着广泛和深入的使用，与导管相关的深静脉血栓形成、脱落，甚至引起死亡的报道也越来越多。本文就中心静脉导管相关性深静脉血栓的形成，诊断，防治进行综述，以指导临床安全地使用中心静脉置管术。 关键词 中心静脉置管；深静脉血栓；防治 中心静脉置管术在1980 年以后逐渐应用于临床, 在静脉高营养、中心静脉压测定、心导管检查及因长期输液致周围静脉不易穿刺的患者中显示出其优越性，90 年代中心静脉置管术广泛应用于肿瘤患者作为化学治疗的常规静脉途径。现今，中心静脉置管已广泛应用于于ICU、手术室、麻醉科、急诊科、肿瘤内科以及临床各科室，是抢救病人，肠外高营养，输注高浓度或化疗药物等常用的技术。中心静脉置管术避免了反复穿刺、抽血的痛苦，减少患者对医院的恐惧感和心理阴影。但是，随着中心静脉置管术的广泛和深入的使用，其所引起的并发症也越来越凸显，其中与导管相关的深静脉血栓形成是其严重的并发症，甚至危及患者的生命。本文就中心静脉置管所引起的静脉血栓的形成，诊断，防治进行全面的探讨。 一、中心静脉置管的定义 中心静脉导管(Central Venous Catheters ,CVCs) 系指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管[1 ]。中心静脉通道是由导管头的位置所定义而不是插入位置来定义。通过锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、头静脉或正中静进入上腔静脉，通过股静脉、大隐静脉进入下腔静脉。无论是哪一途径置管,导管头必须位于上腔静脉、下腔静脉或右心房,统称为CVCs。中心静脉导管以其安全，简便，痛苦少，留管时间长，用途广泛，拔管后静脉仍可复通等优点为多种病人的抢救治疗开通了快速输液通道，并可监测中心静脉压，指导补液，同时为化疗病人减轻痛苦，减少身心负担。 二、中心静脉置管的方法 中心静脉置管的方法有多种入路。其中包含经颈内静脉，经颈外静脉，经锁骨下静脉，PICC（外周置入中心静脉导管术是经肘正中静脉、贵要静脉或头皮静脉将导管末端送入锁骨下静脉、上腔静脉的一种置管方法）[2，3]，经股静脉穿刺置管。其中较常用的是经颈内静脉，锁骨下静脉，PICC置管。透析病人则常采用经股静脉穿刺置管的方法。 三、中心静脉置管的并发症[4,5] 中心静脉置管的并发症分置管时的并发症和置管后的并发症。 置管时的并发症有：①穿刺点出血；②损伤周围组织，如气管，神经，动脉等；③形成气胸。 置管后的并发症有：①穿刺点感染，血行感染；②深静脉血栓形成（又分导管内和导管外的静脉血栓形成）；③导管移位，脱出，打折，破裂； ④机械性或血栓性静脉炎。 据统计,中心静脉置管病人发生并发症在15%左右，有的高达25%[6,7，11]。其中发生率最高为感染（5 %～26 %[6~8] ）；其次是血栓形成（2 %～26 %[9]）；机械损伤相对较少,发生率为5 %～19 % [6,9],误穿动脉、血肿、血胸或(和) 气胸发生率均较低，发生率最低为空气栓塞。 不同置管路径各种损伤发生率不同，如股静脉置管血栓形成的并发症为21. 5 % ,锁骨下静脉为1. 9 % ,颈内静脉置管的血栓形成的危险约为锁骨下静脉的4倍[10]。各种机械损伤引起的并发症见表1 。四、中心静脉置管与深静脉血栓形成 中心静脉置管引起深静脉血栓形成的原因有：①穿刺对血管内皮的损伤。穿刺造成局部血管机械性损伤,以及送管过程中对血管壁内膜也造成损 伤。血管受损后，血管内皮暴露出的组织因子和胶原可分别启动外源性凝血系统和内源性凝血系统,发生生理性止血[12,13]；②导管是一种异物，置入表1：不同置管路径机械损伤的发生率( %) 并发症 颈内V 锁骨下V 股V 误穿动脉 6.3～9.4 3.1～4.9 9.0～15.0 血肿 0.1～2.2 1.2～2.1 3.8～4.4 血胸 无 0.4～0.6 无 气胸 0.1～0.2 1.5～3.1 无 合计 6.3～11.8 6.2～10.7 12.8～19.4 后长期留置对静脉的机械性或输注液体的化学性刺激也会损伤血管内皮导致局部血流缓慢、周围血栓形成，最终引起置管静脉阻塞[14]；③病人自身的凝血机制障碍和年龄都是危险因素，如肿瘤病人60%处于高凝状态[15]，急诊病人应激性高凝，手术过后的危重病人长期卧床时血液淤积等均可引发静脉血栓。 最新的数据显示，中心静脉导管相关性深静脉血栓的发生率比我们想象的要高。在不同人群中发病率有所不同，因为不同人群