脓毒症和多器官功能障碍综合征治疗进展与展望.docVIP

脓毒症多器官功能障碍综合征治疗进展与展望脓毒症脓毒症器官功能障碍脓毒症多器官功能障碍综合症（MODS）是感染创伤、休克、等发病24小时后同时或序贯发生两个或两个以上器官或系统功能障碍的临床综合征。脓毒症MODS病情凶险，病死率高国内外报道，脓毒症的病死率为30～50%，而MODS患者病死率高达56～77.8%。据美国医学会报道，美国每年有75万例脓毒症患者，发病率高于乳腺癌和充血性心力衰竭；死于与脓毒症相关的器官功能障碍，超过了急性心肌梗死的病死率，治疗费用高达$22000/例以上我国目前尚缺乏详细的统计资料，据此推算，每年约有300万例患者发生脓毒症MODS。因此，脓毒症和MODS已经不仅是危重症，而且是多发的普通病症，对人类健康和经济发展造成巨大的损害。这也说明了解决脓毒症和MODS问题的紧迫性，并将激励脓毒症和MODS研究以更快速度和更大规模进行。 下面就近年脓毒症和MODS的治疗等方面的若干进展回顾评价及展望，仅供参考： 目前在脓毒症和MODS治疗国内外统一方案，病死率随着对脓毒症和MODS认识的深化，近年来在治疗方面提出了一些新的策略，确降低脓毒症病死率看似有效的治疗方法一些多中心大样本的临床验证还多中心大样本临床验证原有的一些曾被否定或不被重视的治疗方法正在被重新评价。脓毒症病死率重组人类活化蛋白C小剂量的皮质激素早期抗凝治疗活化蛋白C炎性介质可以抑制抗凝物质并激活外源性凝血系统，使脓毒症早期即处在高凝状态而发生纤维蛋白沉积乃至DIC。目前已将抗凝作为脓毒症的常规治疗。在抗凝方面，主要使用低分子肝素，作为预防用药40-80mg/d是安全的，更大剂量的用药应放在DIC治疗上。抗凝血酶血浆素原活化抑制因子-1治疗脓毒症的2001年完成的重组人类活化蛋白C(Recombinant Human Activated Protein C)的多中心研究令人鼓舞。这项研究在11个国家、164个医疗中心同时进行。原计划收集2280个病例，但在完成了1690个病例后即由于明确的结论而提前结束。研究显示，以重组人类活化蛋白C 24μg/kg/h连续输入96小时能使脓毒症病人的28天死亡率由对照组的30.8%降至24.7%。 脓毒症血管活性药物使用临床上一度几乎停用的去甲肾上腺素近年获得新的评价。常用的肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等升压药物，去甲肾上腺素现被认为是最可靠的升压剂，对增加肾灌注和尿量、降低血肌酐、提高肌酐清除率等均有明显促进作用。如果与低剂量多巴酚丁胺（3-5μmg/kg/min）合用，还能增加胃肠粘膜血流灌注、提高pHi和组织氧耗。因此，去甲肾上腺素已再度成为治疗脓毒症休克首选和常规用药。近年一些学者还对血管加压素进行了观察，结果显示，在对大剂量去甲肾上腺素失去反应的高动力型脓毒性休克，可持续泵入小剂量血管加压素（0.04μ/min）治疗或用更小剂量辅助去甲肾上腺素治疗，两者均能成功提升血压。 脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症皮质激素治疗用肾上腺皮质激素治疗脓毒症早有尝试，通常的用法是大剂量的短程治疗。尽管许多研究报告均持否定意见，但由于临床上相当多的脓毒症病例存在肾上腺皮质功能不全，使用肾上腺皮质激素可以减少脓毒性休克对压药物依赖，使用皮质激素治疗脓毒症依然。近年来，越来越多的证据表明，持续、小剂量的皮质激素对脓毒症病人是有益的。2001年法国学者在19个医学中心，完成了一项229例脓毒症和脓毒性休克伴有肾上腺皮质功能不全的病人用皮质激素治疗的Ⅲ期临床研究，结果显示，持续使用低剂量皮质激素治疗使死亡率较对照组降低近1/3。皮质激素治疗皮质激素治疗不仅对肾上腺皮质功能不全病人有益，而且对肾上腺皮质功能正常的病人也有效，其原因可能与脓毒症病人存在皮质激素反馈调节障碍有关。皮质皮质 5．小潮气量保护性通气 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）既是MODS功能障碍的脏器之一，也是MODS死亡的主要原因之一。据国外流行病学资料，ARDS的发病率约在15例/10万人/年，病死率在90年代仍达40-60%。因此，进一步提高ARDS的治疗水平是降低MODS病死率的关键。目前治疗ARDS的主要手段是机械通气。尽管采用大通气量还是采用小潮气量通气由于各有利弊，一直存在争论，但经NIH多个大样本多中心的临床研究结果，6ml/kg的小潮气量机械通气优于大潮气量通气，并能显著降低ARDS病人28天病死率。但小潮气量机械通气可能会导致肺泡萎陷，降低患者的氧合。故一些学者提出在实施小潮气量机械通气的过程中，辅以肺复张法（recruitment maneuver, RM），即间断给予高于常规通气平均气道压的压力，并持续一定时间，以达到使萎陷肺泡复张，防止小潮气量通气引起的继发性肺不张，达到改善氧合、提高肺顺应性和减少呼吸机相关性肺损伤的目的。目前关于RM在