获得性免疫缺陷综合征合并结核病患者的诊疗进展改.docVIP

获得性免疫缺陷综合征合并结核病患者的诊疗进展 ? 【提要】获得性免疫缺陷综合征是一种人类因为感染人类免疫缺陷病毒（HIV）后导致免疫缺陷，并发一系列机会性感染及肿瘤，严重者可导致死亡的综合征。在HIV感染与获得性免疫缺陷综合征患者中，结核分枝杆菌感染不仅最为常见，而且是致使患者死亡的主要原因。本文主要探讨获得性免疫缺陷综合征合并结核病患者的诊断及其诊疗进展 【关键词】获得性免疫缺陷综合征；结核；免疫缺陷；　 ? 获得性免疫缺陷综合征(AIDS)又称艾滋病，是由人类免疫缺陷病毒(HIV)引起，以侵犯CD4+T淋巴细胞为主要特征的疾病。结核病(TB)?是获得性免疫缺陷综合征患者最常见的机会性感染，而我国又是结核病高疫情国家，随着HIV/AIDS?患者的病情进展，获得性免疫缺陷综合征合并TB已明显影响了患者的生活质量，所以对其治疗更是不容忽视。 1、获得性免疫缺陷综合征与结核的相互关系 获得性免疫缺陷综合征患者结核病的发生率是正常人的30～50倍，结核病是导致获得性免疫缺陷综合征患者迅速发展、恶化最终死亡的疾病之一［1］。为了降低TB的感染概率，对HIV/AIDS?患者早诊断，早抗病毒治疗十分必要［2］。对于口服异烟肼预防TB的HIV/AIDS患者，早期抗病毒治疗还可以提高异烟肼药物的疗效进一步降低TB?的感染机会［3］。巴西最近的调查显示，获得性免疫缺陷综合征合并肺结核(TB)的患者中男性居多(68.%)，年龄在30～39岁之间占35.8%，病死率较单纯结核患者高4.75倍，肺部和肺外结核是单纯结核病人的8.2倍［4］。廖庆华等［5］研究显示:?HIV(+)的患者咳嗽、咳痰超过2周以上，应高度怀疑结核病。2005～2007年期间AIDS?患者感染TB?的比率在肯尼亚从41%增加到84%，在卢旺达从45%增加88%，在埃塞俄比亚从3%增加到16%［6］。据2010年WHO报道，每年约有200万获得性免疫缺陷综合征患者死亡，其中25%?合并TB?感染。在一些社区，高达80%?的获得性免疫缺陷综合征患者合并TB感染。HIV感染可以加速结核病病变的进展，结核病也可使HIV?感染者发展为艾滋病，两者关系十分密切。 2、艾滋病合并结核的治疗 结核病人单纯抗结核治疗的常用药物有:?异烟肼(H)、利福平(R)、利福喷汀(L)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)。临床常用抗肺结核治疗方案:?①2HRZE /4HR:?强化期2个月，H、R、Z、E?每日1?次;?继续期4?个月，H、R?每日1?次;?②2H3 R3 Z3 E3 /4H3 R3:强化期2个月，H、R、Z、E?隔日1?次;?继续期4个月，H、R?隔日1次。AIDS?患者单纯抗病毒的治疗方案［7］:?①依非韦伦+拉米夫定+多夫定或泰诺福韦酯;?②洛匹那韦/利托那韦(克力芝)+拉米夫定+?齐多夫定;③依非韦伦+拉米夫定+司坦夫定或阿巴卡韦;?④奈韦拉平+拉米夫定+齐多夫定或司坦夫定;?⑤阿巴卡韦+拉米夫定+齐多夫定或司坦夫定。以上介绍的是单纯结核或是单纯AIDS?的治疗，但是艾滋病合并结核联合治疗非常复杂，由于两种药物同时应用，要注意药物相互作用、药物的不良反应及TB－IRIS(结核免疫重建炎症综合征)?。 2.1．药物的相互作用 ?利福平是最强的细胞色素P450酶(CL/P450)系统诱导剂，因此可以降低非核苷类似物和蛋白酶抑制剂的浓度，从而降低ART(抗反转录病毒治疗)?药物的血药浓度，降低疗效而不适合与非核苷类似物或蛋白酶抑制剂联合应用于ART。利福布丁由于潜在的降低其他药物浓度情况较少，在资源丰富的国家一直被推荐代替利福平，但是在资源短缺的国家，利福布丁的应用还很有限。依非韦伦是非核苷类反转录酶抑制剂，用于利福平为基础治疗的TB，但依非韦仑有潜在的致畸作用。在非洲［8］，ART合并TB的治疗中，病人体重＞60kg应用依非韦仑的的剂量要大于体重较轻病人的剂量。在WHO?指南中，很早就建议对于体重＞60kg的患者，加大依非韦仑的剂量到800mg/d?(标准剂量为600mg/d)，但是在临床一直没有推荐应用这个剂量。奈韦拉平在治疗前两周的剂量在200mg/d，这个剂量可以减少药物早期不良反应。在以利福平为基础的TB?治疗中奈韦拉平的浓度会被降低，合并结核治疗时需要依非韦伦替换。在南非［9］，奈韦拉平的治疗剂量增加到300mg，每天两次(剂量200mg，每天两次)获得了较好的临床疗效，但鉴于安全性考虑，这个剂量没有被推荐应用于临床。由于奈韦拉平价格低廉，在资源短缺国家普遍应用。 2.2．?药物的不良反应 ?在南非的一个回顾性的研究显示［10］，HIV感染与非感染的患者都没有开始ART治疗，但以利福平为基础的抗结核治疗中，发现药物的不良反应显著增加，主要表现在周围神经病变和呕吐症状，异烟肼、司坦夫定