重症急性胰腺炎治疗的争议与共识.docxVIP

重症急性胰腺炎治疗的争议与共识2013-02-16 16:26 来源：中华消化外科杂志作者：孙备等重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病因复杂，发展迅速，是一种特殊类型的急腹症，其治疗的争议从来没有停止过。随着对SAP发病机制研究的深入，其总体治疗方案不断完善，目前形成“以微创为先导，多学科手段交织”的SAP综合治疗模式，使SAP的疗效有很大提高，但对于SAP的规范化治疗仍有较大争议。本文结合国内外文献和笔者单位的临床实践对SAP治疗的争议与共识做一简要阐述。1 SAP的学科归属SAP从20世纪60年代后期转为外科治疗以来，其治疗方案一直有较大争议。外科治疗虽使较多患者得以救治，但其病死率仍居高不下。研究者经过不懈探索，于20世纪90年代末在“个体化治疗”的基础上形成“综合治疗体系”，使80%-90%的患者可通过非手术治疗痊愈，仅有一部分患者需手术治疗。目前，SAP多首选非手术治疗，且非手术治疗的效果越来越好，治愈率可达90%以上，故引发了关于SAP收治归属问题的讨论。内科医师擅长严重器官并发症和持久代谢障碍的治疗；外科医师担负着判断SAP患者病情变化、及时中转手术、控制病情发展等重要责任；ICU医师担负着SAP患者早期复苏、器官支持与保护等重要工作。SAP究竟应归属急诊内科、ICU、消化内科、中西医结合科、普通外科、胰腺外科中的哪一科并没有达成共识。事实上，导致SAP病情加重或死亡的直接原因并不是胰腺疾病本身，而是由其引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和MODS等系统性病变。传统医学模式都是以某单一器官为中心来设置学科，故其已不再适用于SAP的诊断和治疗。随着20世纪90年代“个体化综合治疗体系”的完善和发展，目前SAP的综合治疗更依赖于多学科综合治疗团队（multidisciplinary team，MDT）。相对MDT来讲，SAP的归属问题不是实质性的内容，SAP治疗的成功也不是某一学科的“独家产品”，SAP收治归属的决定性因素也不是学科专业而是疾病的自身需要。围绕疾病自身需要建立MDT，发挥团队优势，取长补短。故SAP学科归属问题的争议已不复存在。2 SAP早期是否预防性应用抗生素SAP后期死亡的主要原因是胰腺和胰腺周围坏死组织感染引起的MODS；SAP继发感染的发生率为40%-70%；SAP继发胰腺感染及感染性并发症的病死率高达50%。由此可见，感染是直接影响SAP治愈率的主要因素之一。但SAP早期预防性应用抗生素的疗效一直存在争议。20世纪70年代的随机对照试验结果显示，预防性应用抗生素并未明显降低SAP感染性并发症的发生率和病死率。但需要指出的是，当时研究应用的氨苄西林不能有效渗透入胰腺组织，致使该结论受到广泛质疑。20世纪90年代后期，Golub等对8项预防性应用抗生素治疗急性胰腺炎的随机对照试验进行了荟萃分析，其结果为预防性使用抗生素在降低病死率方面有积极作用，但这种治疗获益仅限于胰腺组织中达到有效抗菌浓度的重症患者，提示早期预防性应用抗生素能有效预防胰腺感染坏死。随后的两个荟萃分析均包括了6个高质量的随机对照试验并得出结论：研究方法的质量和预防性应用抗生素与SAP的病死率呈负相关，预防性应用抗生素与病死率、胰腺感染和手术干预没有相关性，这两个荟萃分析均不支持预防性应用抗生素治疗SAP。由于不同时期学者对疾病认识的差异以及研究方法、抗生素疗效的不同，各临床对照试验得出的结论并不一致。高质量、令人信服的随机对照试验更彰显其重要性。最近两个高质量的双盲随机对照试验结果表明，预防性应用抗生素并不能减少胰腺感染的发生、需手术治疗的比例及住院时间。目前，对SAP早期预防性应用抗生素的指征已有一定共识：（1）入院72 h内有MODS和休克表现、发展为SIRS；（2）有脓毒血症的临床表现或胰腺坏死＞50%；（3）合并肺炎、菌血症和泌尿系统感染；（4）胆源性胰腺炎合并急性胆囊炎或急性胆管炎。3 胆源性胰腺炎早期是否行ERCP治疗早期诊断并及时去除病因对胆源性胰腺炎治疗至关重要。胆源性胰腺炎多伴有胆道梗阻及继发胆道感染，早期行ERCP治疗能发现胆道梗阻的原因，对于SAP的病因诊断和后续治疗都有很大益处。但早期行ERCP联合EST或ENBD治疗SAP仍存在争议。基于共同通道学说，大量临床试验研究了早期行ERCP治疗对SAP治愈率的影响，这也是荟萃分析和指南的基础。1999年，关于ERCP治疗急性胆源性胰腺炎的第1个荟萃分析推荐所有胆源性胰腺炎均应早期行ERCP治疗；2004年，第2个荟萃分析对有无胆管炎的患者进行了明确区分，结果表明早期行ERCP治疗能减少预测重症胆源性胰腺炎的并发症；2008年，第3个荟萃分