颈丛阻滞下行颈动脉内膜剥脱术—附32例分析.pptVIP

颈丛阻滞下行颈动脉内膜剥脱术—附32例分析 西安交通大学第一医院麻醉科 朱宇麟 景桂霞 朱敦 谭敬 申新 引言 颈动脉内膜剥脱术：一种治疗因颈动脉严重狭窄（动脉口径狭窄＞70%）而引起栓塞性中风的外科方法。 手术特点：病人心血管并发症多，术中血液动力学波动大，围术期心脑并发症多。 麻醉要求：循环干扰小，利于中枢神经功能监护，病人舒适。 麻醉方法：颈丛阻滞、全身麻醉 对象与方法 一 一般情况 28名患者接受32例CEA,其中4人分次接受双侧手术 ,ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级, 性别（男/女）17/11；年龄，61.2±7.9 体重，71.2±11.8； 高血压 24（75%） 糖尿病 7（22%）； 冠心病 12(35%) 脑梗史 21(66%) 二 麻醉和监测 麻醉：采用C2、C3 、C4点深丛复合浅丛阻滞，深丛应用0.375%罗哌卡因20ml，每点各6～7 ml，浅丛应用1%利多卡因6 ml，术中若镇痛不完善或解剖颈动脉鞘出现心动过缓由术者追加0.5%利多卡因局部浸润。 监测：有创桡动脉血压、心电图、脉搏血氧饱和度、ST段分析。 通过与患者交谈判断病人意识，并嘱病人用对侧手捏一个发声橡皮玩具来判断肌力。若阻断颈动脉后2min内患者出现烦躁、意识丧失或对侧手肌力丧失即放置临时分流管。 三 观察指标 1.SBP、DBP、MBP和HR：麻醉前、后，颈动脉阻断前、后,颈动脉开放时和缝皮后 2.血液动力学的波动性:按颈动脉夹闭前、夹闭后、解除夹闭和术后24h四个时段分别计算 计算公式：[SBP(HR)最高值- SBP(HR)最低值]÷SBP(HR)基础值×100%。 3.围术期心血管事件：非高血压患者SBP＜10.64kPa或高血压患者SBP＜25%基础值为低血压；非高血压患者SBP＞21.28 kPa或高血压患者SBP＞25%基础值为高血压；心动过缓，HR＜55次/分；心动过速，HR＞100次/分。 4.满意度（非常满意到非常不满意分成4级）和心脑并发症情况。 结 果 六 并发症 术中：无声音嘶哑、呼吸困难和局麻药中毒等 等颈丛阻滞相关并发症；无心脑并发 症； 术后：脑梗和颈动脉血栓再形成各一例，经溶 栓治疗和二次手术血栓取出好转。无术 后脑出血发生。 随访三月患者均未出现无永久性心脑并 发症。 讨 论 一 颈动脉内膜剥脱术（CEA）是预防重度颈动脉狭窄（≥70%）引起中风的有效方法 CEA术危险性：可引起脑中风、脑出血和心肌梗塞 Moore 认为只有无症状者围术期的致死和致残率低于3%，有症状者低于6%，该手术才有实际意义 麻醉方法的争论 颈丛阻滞是CEA最常用的局麻方法 三针法、一针法；深丛、浅丛阻滞 或联合 麻醉方法 全身麻醉： 优点：术中利于气道管理，可更好的控制影响CBF和CMRO2的因素，全麻药具有脑保护作用，必要时可实施低温麻醉。 缺点：不利于术中神经功能监测，术后恢复较慢。 局部麻醉(局浸，颈丛）: 优点：意识存在，可在术中反复评价神经功能，血液动力学稳定，术后恢复快。 缺点：病人欠舒适，置入和移去分流时均需迅速，CA阻断时常见高血压。 五 颈丛行CEA的几个问题 血液动力学稳定性：波动性较小，颈动脉夹闭前的波动性略大于其它阶段，但差异没有显著性，仅麻醉后血压和心率较麻醉前有所升高。 镇静：不主张深度镇静 ，必要时2㎎咪唑安定静注或异丙酚1㎎～2㎎·kg-1·h-1持续静注 高血压：50%，可加重心肌氧耗，诱发心梗，也可能造成脑水肿。常用硝酸甘油，少数效果不佳者，可复合使用乌拉地尔，有心率增快者复合使用美托洛尔还有较好的减慢心率作用。 分流管 ：目的是避免颈动脉夹闭期间发生脑缺血 ，但有可能造成术中中风。减少不必要的分流管可以减少脑梗塞发作的几率。 中枢功能监测：意识和肌力。 满意度：满意率84.4%，不满意的原因有：术中紧张、镇痛不全、体位不适和手术盖巾下闷热。 并发症：文献报道局部麻醉下CEA围术期致死性并发症发生率约0%～1.6%，本组仅出现一例一过性神经并发症，但本组病例较少，需进一步扩大观察。 结 论 从当前经验看，颈丛阻滞是颈动脉内膜剥脱术安全、有效的麻醉方法。 谢 谢 * * 表1 CEA不同时点的血液动力学变化 （x±s, n=32） 项目 麻醉前 麻醉后 颈动脉阻断前 颈动脉阻断后 颈动脉开放时 缝皮 SBP(kPa) 23.3±2.8 24.4±3.1△ 23.7±2.6 22.9±2.8