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门诊部设置材料清单　　 （一）《设置医疗机构申请书》（原件2份）；　　 　　（二）申请人的基本情况证明：　 　　1．个人的：提供身份证及签名字样（复印件各2份，验原件）；　　 　　2．企业的：提供法人营业执照（正副本）、法定代表人证明书、身份证、法定代表人的签名字样（复印件各2份，验原件）和法人的工商注册登记近3个月的查新资料（原件及复印件各1份）；　　　 　　3．事业单位或其他社团组织的：提供政府批准成立的批准文件或核准登记证明、法定代表人或单位负责人证明及身份证（复印件各2份，验原件）；　　 　　4．单位或个人授权他人代理的：提供授权委托书（原件）及委托代理人个人身份证（复印件2份，验原件）。　　　 　　（三）医疗机构主要负责人的基本情况证明：　 　　1．个人简历，含5年之内是否发生医疗事故、被吊销《医师执业证书》以及服刑等情况，本人签名确保提供资料的完整性与真实性；　 　　2．身份证（复印件2份，验原件）；　　　 　　3．医师资格证书及《医师执业证书》（复印件各2份，验原件）；　　　 　　4．毕业证（复印件2份，验原件）；　　　 　　5．职称证（复印件2份，验原件）；　　　 　　6．非在职证明（退休证、退伍证、失业证、卫生行政部门或上级主管部门出具的辞职证明等）（复印件2份，验原件）；　　　 　　7．深圳市具有健康体检资质的医疗机构出具的近3个月体检报告（原件及复印件各1份）；　　　 　　8．计划生育证明（复印件2份，验原件）。　　 　　（四）两个以上自然人、法人或其他组织共同申请的，还须提交由各方共同签署的协议书（复印件2份，验原件）；　　 　　（五）设置医疗机构可行性分析报告（原件2份），包括以下内容：　　　 　　1．申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；　 　　2．所在地区的人口、经济和社会发展等概况；　 　　3．所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；　 　　4．所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；　　　 　　5．拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；　 　　6．拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目；　　　 　　7．拟设医疗机构的组织机构、人员配备；　 　　8．拟设医疗机构的仪器、设备配备；　　　 　　9．拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；　　　 　　10．拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；　 　　11．拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；　 　　12．资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；　　　 　　13．拟设医疗机构的投资预算；　　 　　14．拟设医疗机构5年内的成本效益预测分析；　 　　15．申请设置单位或设置人的资信证明。　　　 　　（六）《选址报告》（原件2份），应包括以下内容（按《深圳市医疗机构选址指导意见》进行选址）：　 　　1．选址的依据；　　 　　2．选址所在地区的环境和公用设施情况；　　　 　　3．选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；　 　　4．占地和建筑面积；　 　　5．选址方位图。　　　 　　（七）建筑设计平面图和科室设置平面图（原件各2份）；　　　 　　（八）场所使用权证明材料（复印件2份，验原件），其中场所为自有的，提交房地产合法证明文件；场所为租赁的，提交场所房地产合法证明文件及租赁意向书；　　　 　　（九）申请设置医疗机构告知承诺书（原件3份）。