腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的预防（附502例报告）.pdfVIP

贵州 医药 2010年 1月第 34卷第 1期 · 35 · 腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的预防 (附502例报告) 贵州省第z．X民医院外科 (贵阳550003) 马 超 胡茂渊 敖 飞 中图分类号 ：R6l9 ．9 文献标识码 ：B 文章编号 ：1000—744X(2010)01—0035—02 胆道损伤是腹腔镜胆囊切除术的一个严重并发 手术有 481例 ，中转开腹有 21例，手术 时间 30～ 症，一旦发生将 带来严重后果。我 院 2006—01— 125ra in。 2009—01行腹腔镜胆囊切除术 502例 ，无一例胆管 损伤。现结合文献探讨腹腔镜胆囊切除术 中胆道损 3 讨 论 伤的预防。 腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊 良性病变的 金标准。有文献 统计腹腔镜胆囊切除术 比例可 占 1 资料与方法 全部胆囊切除术的 90 以上。但胆道损伤是腹腔 1．1 临床资料 本组 502例 ，男 196例 ，女 306例。 镜胆囊切除术中最严重的并发症，也是最常见的并 年龄 14～75岁 ，中位年龄 44．5岁。术前诊断慢性 发症。黄志强 认为腹腔镜胆囊切除术导致胆道损 结石性胆囊炎 418例，慢性结石性胆囊炎急性发作 伤的潜在危险性可能来 自于技术因素、解剖 因素以 43例，胆囊息肉并胆囊炎 41例。术前B超胆囊壁4 及病变因素等。关键在于采取相应的预防措施 ，以 mm 以下者 452例，4～6mm 者 50例。择期手术 最大程度减少患者痛苦。 483例，急诊手术 19例。伴有高血压、糖尿病及冠 3．1 技术因素 心病者 265例。慢性阻塞性肺病 7例 ，平均住院 日 3．1．1 胆管电灼伤 操作训练不足 ，最容易发生在 5d。 初学者 ，即学习曲线问题。操作者手脑配合不准确， 1．2 方法 术前检查同开腹胆囊切 除术控制合并 抓持不稳反弹刺破胆管 ；电凝，电切 时尖端触及胆 症后，术前置导尿管 ，胃肠减压管 ，预 防性使用抗生 管 。此时导致的是胆管的电灼伤 ，术 中若不能及时 素。气腹设定 11～14mm Hg，全部使用气管插管 发现，术后必然形成胆漏 。预防的要点是台下加强 静脉复合麻醉。4孔法 150例，3孔法 352例，顺行 训练 ，加强医师的腹腔镜技术培训，手脑配合准确。 法392例 ，顺逆结合法 110例 ，均闭合性建气腹 。术 手术中在分离胆囊周围粘连时尽可能使用分离钳钝 后清醒拔 胃管及导尿管，置肝下间隙引流管 49例。 性分离 。 术中腹腔镜先探查胆囊 区情况，明确胆总管和壶腹 3．1．2 胆管撕裂伤 容易发生在 U 型钳牵拉胆囊 关系后以Calot三角内的脂肪边缘为界 ，电钩打开 以显露J】f!囊三角时用力过猛 ，将胆管撕裂 。预防的 胆囊侧 Calot三角前后的腹膜 ，再循胆囊壶腹游离 ， 要点是牵拉胆囊 的力量适度 。在显露出胆囊管后， 沿壶腹与胆囊管交界部寻找胆囊管 ，靠近胆囊侧廓 牵拉胆囊用力过猛可以导致胆道解剖变形而误扎胆 清 Calot三角，明确 “三管一壶腹”关系后处理胆囊管 总管。预防的要点是放胆囊于 自然位置后 ，认准钳 和胆囊动脉，再顺行切除胆囊。对胆囊三角 内脂肪 夹部位再上钛夹。 堆积较厚 ，炎症粘连较重者 ，不强求 明确 “三管一壶 3．1．3 术中盲 目止血 胆囊动脉可有数 目，起始， 腹”，不过多对肝外胆管进行解剖 ，只要能明确胆总 行程与进入胆囊壁的位置等方面的变异l3]。胆囊动 管和壶腹关系即可。对不能明确胆总管和壶腹关系 脉