H7N9诊疗若干问题分析.ppt

覃铁和 QIN TIE HE H7N9诊疗若干问题 覃铁和 Dr.qin@ 广东省老年医学研究所 广东省人民医院 重症医学科（ICU） 一般问题 定义 人感染H7N9禽流感 由H7N9亚型禽流感病毒引起 急性呼吸道传染病 主要诊断线索 流感样症状 头痛、头重、眼干、流泪；鼻塞、流涕，打喷嚏 咽干、咽痛；咳嗽、少痰或浓痰 全身症状：发热、畏寒；肌肉酸痛、全身不适 其他症状：胸闷、气促，纳差、恶心、腹胀、腹泻，尿少、尿黄 症状、体征都可以不典型 仅有发热及其伴随症状 仅有发热、咳嗽而无明显气促 基础疾病的影响 实验室检查 血常规 白细胞总数一般不高或降低 重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少 可有血小板降低 血生化检查 多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高 C反应蛋白、肌红蛋白升高 胸部影像学检查 肺部炎症性改变 影像学一般特征 片状影像 严重程度与临床表现基本一致 进展迅速，初次照片时即可表现为重症肺炎 病变早期 发病2天内肺部即可出现病变影像 多为小片状影，呈单发或多发 病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像 分布在双侧肺或主要位于一侧肺 影像学表现 影像学表现 诊断 临床症状、体征 实验室检查 影像学 主要诊疗原则 切实落实就地救治原则 首诊处方磷酸奥司他韦 转院须经评估并取得行政许可 加强重症救治 各地定点医院负责 主要诊治措施 尽早抗病毒治疗 首诊使用磷酸奥司他韦 完善相关检查 血常规与生化 影像学 氧合状态 动态器官功能评估与调控 平衡各种关系 掌控治疗环节 抗病毒用药 磷酸奥司他韦（Oseltamivir）胶囊 成人75mg Bid，重症者剂量可加倍，疗程5-7天 扎那米韦（Zanamivir）气雾剂（成人及7岁以上） 每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入） 帕拉米韦（Peramivir）注射液 重症或无法口服者可用 成人300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天 目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应 轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦 儿童抗病毒用药 磷酸奥司他韦（儿童用颗粒剂或混悬液） 1岁及以上年龄儿童 体重不足15Kg者，予30mg每日2次 体重15-23Kg者，予45mg每日2次 体重不足23-40Kg者，予60mg每日2次 体重大于40Kg者，予75mg每日2次 吞咽胶囊有困难的儿童，可选用颗粒剂或混悬液 打开胶囊、分次服用颗粒的方法未必恰当 用药问题 不要等检测结果再用药 不能也没必要所有感冒病例都检测病毒 能做到流感病例首诊都使用磷酸奥司他韦 抗病毒疗程 重症需抗病毒两周或更长时间病毒检测才转阴 检测结果受多种因素影响 咽拭子病毒阴性，下呼吸道分泌物未必阴性 抗菌药物的使用 不主张随意“大包围”式使用抗生素 抗生素使用指征 明确存在继发细菌感染 有继发细菌感染的充分证据 推测发生感染的部位和可能的致病微生物 既往病史、基础疾病 发病后的治疗情况 临床细菌学检查结果 根据病人的器官功能状况选用抗生素 糖皮质激素 总原则 不推荐常规使用激素，不提倡激素的冲击疗法 轻症不用，重症酌情使用 可以考虑使用的状况 休克难以纠正；肺部渗出多、进展快 原有需要使用激素的基础疾病 剂量与疗程（以“甲强龙”为例） 1-2mg/kg/d或按照“感染性休克诊治指南”的推荐 疗程一般不超过1周 既往因基础病使用激素者，在原剂量基础上调整 注意相关并发症 轻症处理 轻症处理 首诊使用磷酸奥司他韦 完善检查与评估 血常规与生化、影像学检查；氧合评估 注意典型症状或高危患者 对症支持治疗 注意休息、多饮水以保持一定尿量 给予易消化的饮食以增加营养 吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等 预防并发症 密切观察、监测 轻症处理 警惕轻症演变成重症 重症多在发病后3～7天出现 重症体温大多持续在39℃以上，可伴有咯血痰 动态观察病情变化 抗菌药物 结合基础疾病和既往治疗情况 明确继发细菌感染、或有充分证据才用 重症处理 重症因素 为何重症较多 有些就诊时已是重症 有些症状严重时才去就诊 首诊未给予磷酸奥司他韦治疗 抗病毒疗程不够 滥用激素掩盖病情 症状不典型和/或基础疾病掩盖 … … 重症表现 重症一般特征 胸片显示肺炎 体温大多持续在39℃以上 呼吸困难，可伴有咯血痰 可快速进展为ARDS、脓毒症、感染性休克，甚至MODS 可出现纵隔气肿、胸腔积液等 重症病例救治场所与设备 具备隔离条件的重症医学科（ICU） 基本设备达到卫生部规定的标准 可以随时调用ICU外设备 血气分析仪、纤维支气管镜、血液净化仪 床边X线机和超声诊断仪等 如ICU不具备隔离条件 转到具备隔离条件的病房 必须保证供氧、供气等基础条件 必须保证相关设备能正常使用 重症救治团队 必须由重症医学专业的医护骨干具体