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临床药师在消化系统疾病治疗中实施药学服务的体会.pdf
CareRes2013Feb；13(1)
药学服务与研究Pharm
· 62· 郭文勇，等．临床药师在消化系统疾病治疗中实施药学服务的体会
·临床药师·
临床药师在消化系统疾病治疗中实施药学服务的体会
郭文勇，王爱民，张鸣青，陈锦珊[解放军第175医院(厦门大学附属东南医院)药剂科，福建漳州363000]
[关键词]临床药师；消化系统疾病；药学服务
969．3，R57 0062—03
[中图分类号]R [文献标志码]B [文章编号]1671—2838(2013)01
DOI：10．5428／pca
解放军第175医院是一所三级甲等医院，作者作为专职 状(体温39．6℃)，胸片示双肺感染，彩超示腹部游离液性暗
临床药师，在消化内科开展临床药学工作，参与消化系统疾 区，考虑腹水。消化内科医师拟使用头孢哌酮钠／舒巴坦钠
病临床药物治疗，并实施全程化药学服务。现将有关工作实 进行抗感染治疗。请呼吸科医师会诊，建议予以莫西沙星+
践与体会总结如下。 万古霉素+伏立康唑联合抗感染治疗。临床药师建议单用
亚胺培南／西司他汀钠进行抗感染治疗，经与消化内科和呼
1 协助制定个体化给药方案
吸科专家讨论沟通，主治医师采纳临床药师意见，单用亚胺
d，呕
案例1，病人，男，36岁，因上腹部隐痛2年，黑便3 3C，
培南／西司他汀钠抗感染治疗，次日早晨查体：体温38．2
咖啡样物3h入院。入院检查：体温38．5。C，心率下午体温即恢复正常，第3、4天未见体温升高，第5天复查
mm
105次／mln，血压110／70
Hg，胸片检查双肺未见异常。 胸片示：双肺感染好转，痰培养结果显示：大肠埃希菌生长。
消化内镜检查：十二指肠球部溃疡伴出血，血常规：WBC 第7天病人因经济原因自动要求出院。
10．69×10
9／1，，中性粒细胞占比0．69。临床医师拟予以抗 案例分析：临床药师认为，病人肝硬化后继发双肺感染，
感染治疗，临床药师了解病情后，参考《急性非静脉曲张上消 且为院内感染，需选择广谱、强效的抗感染药物。一方面，病
化道出血诊治指南》，认为无抗感染治疗指征，只需治疗消化 人肝硬化，凝血功能异常，故不建议用头孢哌酮钠治疗[23；另
道出血即可，医师同意临床药师意见。病人人院第3天查 一方面，有莫西沙星导致肝功能损害病例的报道[3]，故也不
8．46x10
体：体温36．5C，血常规：WBC 9／L，中性粒细胞占 建议使用。考虑病人院内感染，病情危重，指南推荐使用广
比0．60。7d后病人治愈出院。
谱、强效抗菌药物，因此建议使用亚胺培南／西司他汀钠。此
案例分析：时值秋冬交替季节，上消化道出血病人较多，
外，制定个体化给药方案前，该病人在神经外科住院期问抗
上消化道出血后可出现低热、WBC轻至中度升高等临床症 感染治疗并没有使用广谱的抗菌药物，仅使用头孢唑林钠，
状，病人无其他伴发感染的临床症状，因此无抗感染治疗的
且抗感染疗程不长，暂不考虑真菌感染。
必要。本例病人住院期间未予以抗感染治疗，7d后治愈出
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