钙拮抗剂与利尿剂联合应用.pptVIP

联合应用注意事项 联合用药配伍 高血压的联合降压治疗地位越很重要，欧洲心脏病学会与欧洲高血压学会公布了最新的高血压指南，对多种联合用药方案进行了等级推荐。包括噻嗪类利尿剂联合血管紧张素受体拮抗剂；噻嗪类利尿剂联合钙拮抗剂；噻嗪类利尿剂联合血管紧张素转换酶抑制剂；钙拮抗剂联合血管紧张素转换酶抑制剂；钙拮抗剂联合血管紧张素受体拮抗剂。不推荐联合使用 ACEI 类药物与血管紧张素受体拮抗剂。其中CCB与利尿剂的联合应用也一直以来被各类指南推荐。 * * CCB和利尿剂的联用的有效性在很多实验中得到证。有阳性结果的是FEVER和VALUE实验 * * ＶＡＬＵＥ研究是一项双盲、随机、前瞻性、活性药物对照、平行组研究。共有１５２４５例患者随机分配至缬沙坦或氨氯地平组。必要时加用氢氯噻嗪（ＨＣＴＺ）和其他抗高血压药物使血压降至１４０／９０ ｍｍＨｇ以下。 * VALUE研究是一项双盲、随机、前瞻性、活性药物对照、平行组研究。共有15245例年龄在50岁以上，且至少合并存在1种危险因素或心血管疾病的高危患者，患者随机分配至缬沙坦或氨氯地平组。必要时加用氢氯噻嗪(HCTZ)和其他抗高血压药物使血压降至140/90 mmHg以下。按计划如有 1450 例患者达到主要终点时即中止试验。 * 在研究结束时，与基线水平比较，氨氯地平组血压下降１７．３／９．９ ｍｍＨｇ，缬沙坦组下降１５．２／８．２ ｍｍ ＨｇＰ＜０．０００１这一结果说明，氨氯地平对血压的控制作用优于缬沙坦。虽然本试验没有谈到所使用降压药物的平均数目，但推测可能是２～３种。因而本研究也证实血压控制需要多个药物联合应用。既往认为利尿剂与肾素－血管紧张素系统阻滞剂为最佳配伍，而与ＣＣＢ并不是理想的配伍，氨氯地平组良好的血压控制否定了这种观念。 * 两组间心血管事件无显著差异RR＝1.02 0.91-1.15　；P＝0.71；两组间致死性心脏事件也无显著差异 FEVER研究是一项双盲、安慰剂对照的随机化临床研究，具有高危心血管危险因素的高血压患者在整个试验过程中接受小剂量利尿剂双氢克尿噻（HCTZ）治疗，在血压降低后，比较在此基础上加小剂量 CCB非洛地平或安慰剂对心血管终点事件的影响。主要终点为脑卒中。 ?FEVER试验设计是在4周小剂量氢氯噻嗪（12.5mg）治疗的基础上，随机分为两组，一组加用5mg非洛地平缓释片，另一组加用安慰剂，共观察5年，结果显示终点事件脑卒中发生的相对危险度下降了28％，其他几项次要终点事件发生的相对危险度也有不同程度的下降。 次级终点包括总的心血管事件、总的心脏事件、所有原因的死亡、复合终点、新发糖尿病和癌症。? FEVER研究的受试者和治疗措施入选标准：50~79岁的男女高血压患者，如服用降压药治疗，SBP/DBP 应210/115mmHg；如未服用降压药治疗，SBP应在160~210mmHg之间，或者DBP在95~115mmHg之间。50~60岁的患者需有≥2个危险因子，或者有至少1件心血管事件发生。61~79岁的患者需有≥1 个危险因子，或者有至少1件心血管事件发生。在随机分组一周后，如患者血压160/90mmHg ，根据研究者的判断，可加用利尿剂或其他降压药物 * * 在筛查期间，平均的SBP/DBP为159/93mmHg。6个月的随访期后，安慰剂组平均SBP/DBP为142.5/85mmHg，非洛地平组平均SBP/DBP为137.3/82mmHg。在整个研究期间，两组平均SBP/DBP的差距维持在4/2mmHg 。在60个月的随访期结束后，非洛地平组与安慰剂组相比，有更多的患者获得SBP140mmHg 和DBP90mmHg的目标 * * FEVER研究的主要终点——卒中（致死性和非致死性）在非洛地平组显著降低（－ 28%），主要是非致死性卒中减少的缘故。（表2?主要终点） 与安慰剂组相比，非洛地平组的次级终点如心血管事件（－28%）、所有心脏事件［（－34%）、所有原因的死亡（－30%）］、心血管死亡（－32%）、冠脉事件（－32%）以及癌症（－40%）均显著降低。两组新发糖尿病均为1%。与安慰剂组相比，非洛地平组有更少的患者加用其他降压药物?(66.1%vs.57.7%.P0.001)；包括利尿 剂?(19.8%vs.12.6%.?P0.001)，β受体阻滞剂?(8.8%vs.7.3%.?P＝0.008)，α受体阻滞剂?(0.6%vs.?0.2%.P＝0.004)，ACEI?(26.0%vs.16.8%.P0.001)，其他降压药物?(8.2%vs.5.5%.?P0.001)。 * FEVER研究中，与安慰剂组相比，在加用很小剂量CCB（非洛地平缓释片）联合治疗后血压控制达标率有明显提高（SBP 140 mmHg，43.8 ％vs 55.4