ERCP技术操作难点及对策.pptVIP

ERCP技术操作难点及对策 湖南省人民医院 周会新 近二十余年来，随着内镜技术及器械的不断发展，胆胰疾病的非手术治疗成为可能。由于胆胰疾病内镜介入治疗技术日趋成熟,具有安全，简便，并发症低等优点,已成为胆胰疾病治疗的重要手段。胆胰系统疾病非手术治疗是内镜经口的ERCP实现的。ERCP相对胃镜.肠镜而言，存在操作技术要求高，难度大的特点。不是所有从事消化内镜工作的医师都能轻易掌握的，因此该项技术的普及受到很大的限制，就其开展的医院而言仍局限在较大的省级地区医院，二十多年来，没有大的格局改变 ERCP技术操作难点及对策分为十二指肠镜结构上的难点和操作中的难点。 一，十二指肠结构上的不同点： 胆道开口于十二指肠乳头，乳头位于十二指肠壁上，内镜要观察乳头部全貌必须作成侧视镜，为便于各种管道及器械进入胆胰管内进行造影和治疗，因此要有抬钳器，此有别于胃肠镜的重要地方，给操作者造成操作上的不习惯。操作者要训练左手拇指灵活使用抬钳器和上下钮的能力。 二， ERCP操作中的三大难点 1 进幽门关：十二指肠镜为侧视镜，它视野中所到的物象与镜子前进方向成90度角，换而言之，侧视镜向下90度即为前视镜，因此视野看到幽门后，角钮上抬90度即可进入幽门，进镜时幽门是在视野的下方，呈现为落日征象。 2 寻找乳头及开口关：内镜进入幽门后操作者顺时钟旋转90—100度，角钮向下即可看到十二指肠降部环形粘膜皱襞，视野中10—11点钟处见到纵形皱襞既是乳头或者副乳头，乳头位于副乳头左下2—3cm处，采用拉直方法将乳头调整至最佳观察及插管位置，即可清晰辨认乳头开口。 3 插管关：将导管顺利插入胆胰管是完成造影及各种治疗的关键，由于胆管胰管在十二指肠肠壁内有一段2—10mm的潜行通道。因此ERCP插管比其他血管介入治疗插管要困难得多，加上乳头括约肌痉挛给插管造成更大的困难，因此是治疗性ERCP失败的主要原因。 ① 直接应用乳头切开刀插管，利用切开刀钢丝可以方便地调整插管的方向，特别是有利于进入胆道，一般将导管从乳头开口边缘向左上方向插管配合抬钳器，角钮上抬可进入胆道。 ② 导丝的应用，造影成功后，导管进入胆胰管有困难时，可以将导管固定原位置不动，插入引导丝，或者超滑引导丝，耐心调整方向，将导丝插入，只要引导丝顺利进入胆道接下来的治疗即可完成。 ③ 预切开的方法：因为胆管胰管成Y型开口于乳头部，也就是说胆胰管在乳头部有一段共同通道，选择性插管十分困难可以用切开刀先将共同通道切开，然后向左上方向寻找胆管插管。 针状预切开刀的应用，适用于乳头部结石嵌顿，Y型共同通道特别长的患者，由于针状刀切开并发症多，风险大一般应由经验丰富的操作者来施行，由乳头开口部向上逐步切开，应保持视野清晰，针头长度控制在5mm以内。因胆管扩张的患者成功地机率大，切开过程中注意观察，见有胆汁流出即为成功的标志。 在我国，我省胆胰疾病的内镜治疗水平已接近国内国际水平。但就应用范围和开展技术的深度而言。各级医院技术水平参差不一。部分医院ERCP医师缺乏或未受过正规系统培训。省内部分县以上医院虽已具备开展介入治疗的设备，但使用率却很低，远远不能满足广大胆胰疾病患者的需要。因此进一步普及ERCP技术仍是我们工作的重点。我院愿配合消化学会，消化内镜学会在今后多做一些有益的工作。 * *