20140618研究生血脂异常的治疗-郭远林.pptVIP

目前常用的调脂药物 贝特类 主要降低甘油三酯，轻度降低LDL-C、升高HDL-C 临床常用：非诺贝特、吉非贝齐 烟 酸 维生素类 大剂量可升高HDL-C、降低LDL-C 多不饱和脂肪酸（深海鱼油） 明显降低甘油三酯 可能升高LDL-C，不能盲目服用！ 只适用于单纯的高甘油三酯血症 他汀调脂最重要，规范使用很关键 他汀的获益特点 LDL-C降幅越大，获益越大 治疗持续时间越长，获益愈大 心血管危险分层越高，获益愈大 与治疗前LDL-C水平关系不大 他汀的安全性 警惕横纹肌溶解：肌痛、乏力 必须熟知他汀的药物相互作用（若未同服增加肌病危险的药物， 则肌病发生率仅＜0.1%～0.2%） 轻度肝酶升高并不意味肝脏损害 总体耐受性良好，不良反应发生率低 获益与风险：不吃他汀的心血管危险？ 调脂治疗正确观念：风险决定药物选择 心血管风险 他汀最重要 规范最关键 安全勿过虑 调脂治疗正确观念：他汀流程 1. 评估患者总体心血管风险 2. 管理患者心血管风险因素 3. 确定患者所处的危险分层的LDL-C目标值或降幅 4. 计算为达到该目标LDL-C需降低的百分比 5. 选择一个最可能达到该目标值的合适他汀 6. 调量：根据他汀治疗反应，逐渐滴定至合适剂量 7. 如果单用他汀不能达标，考虑联合用药 常用他汀种类 脂溶性 洛伐他汀 辛伐他汀 氟伐他汀 阿伐他汀 匹伐他汀 水溶性 普伐他汀 瑞舒伐他汀 不同他汀对LDL-C和HDL-C的作用程度 来自VOYAGER数据库的结果（32 258名患者） Barter et al, JACC 2009; 53: A209 剂量 LDL-C HDL-C （mg） n LSM %较基线变化 n LSM %较基线变化 瑞舒伐他汀类 5 668 -38.8 670 5.5 10 11650 -44.1 11690 6.1 20 3551 -49.5 3554 7.0 40 2981 -54.7 2993 7.9 阿托伐他汀类 10 7804 -35.5 7837 4.5 20 3896 -41.4 3908 3.5 40 1324 -46.2 1324 2.4 80 2070 -50.2 2072 2.3 辛伐他汀 10 165 -27.4 165 4.2 20 2923 -33.0 2929 5.0 40 542 -38.9 548 5.0 80 478 -45.0 479 5.3 他汀治疗相关肌毒性的危险因素 Bottorff MB. Prev Med Manag Care. 2004;4 :S30-37. 高水平或提高他汀的剂量 与CYP450 抑制剂发生药代动力学相互作用，升高他汀血药浓度 与其他肌毒性药物发生药效学相互作用，导致额外的不良效应 肌毒性 肌肉安全性 女性、 老年人(尤其是年龄65岁) 肾功能不全、甲状腺机能减退 亲水性他汀不易进入肝外组织，肌毒性小 亲水性他汀 瑞舒伐他汀 普伐他汀 亲脂性他汀 洛伐他汀 辛伐他汀 阿托伐他汀 ≈ 进入组织的能力 亲水性 他汀 亲脂性 他汀 亲水性 他汀 亲脂性 他汀 Rosenson RS. Am J Med. 2004;116(6):408-16. 他汀与某些药物或食物合用时，增加他汀血药浓 度，使 肌肉损伤等严重不良反应的发生机率增大， 需对此高度关注 - 贝特类（吉非贝齐） - 环孢霉素 - 红霉素、克拉霉素、酮康唑、伊曲康唑（斯皮仁诺） - 维拉帕米、胺碘酮等 - 免疫抑制剂 - 每天饮用超过200毫升以上的西柚汁 牢记不宜与他汀合用的药物 他汀治疗相关肝毒性的危险因素 肝脏安全性 Bottorff MB. Prev Med Manag Care. 2004;4 :S30-37. 高水平或提高他汀的剂量 之前存在肝炎 之前存在转氨酶水平升高 肝毒性 合用CYP450抑制剂 合用具有肝毒性的药物 孤立性肝脏转氨酶升高并不意味着肝功受损 大量证据表明，长期使用任何他汀不增加肝功能损 害或肝衰竭的发生危险 转氨酶升高在正常值上限的1-3倍以内无需停用他汀 若因孤立的转氨酶轻度升高而断然停药，将丧失他汀 的积极保护作用 脂肪肝患者血管事件的风险明显增加，虽常伴转氨酶 升高，但他汀非但不增加肝毒性的危险，还可改善肝 密度，降低转氨