主动脉弓杂交手术的现状.pdfVIP

实用医学杂志 2010年第 26卷第 1期 1 · 述 评 · 主动脉 弓杂交手术 的现状 范瑞新 罗建方 腔 内修复技术 已经成功应用于降主动脉粥样硬化性动脉瘤 (DTAA)[。这一微创技术让 DTAA患者得到更 快速无痛的治疗 ，而且让一些不适合外科治疗的高危患者得到治疗。除了动脉粥样硬化性动脉瘤 ，其他降主动 脉疾病的患者，如急性B型主动脉夹层伴低灌注和创伤性主动脉横断．还使用了胸主动脉覆膜支架，也取得 了 良好的治疗效果[2]。事实上．在美国有接近一半使用胸主动脉覆膜支架的病例是用于治疗主动脉疾病而不是动 脉瘤，或是用于非常规的主动脉解剖结构。如今 ，临床实验的进步发展让我们更好地了解了非常规使用主动脉 覆膜支架的安全性和有效性 。适用胸主动脉覆膜支架的复杂主动脉病理类型包括 ：(1)动脉粥样硬化性主动脉 瘤；(2)简单的急性 B型主动脉夹层；(3)急性 B型主动脉夹层伴低灌注综合征；(4)慢性 B型主动脉夹层伴动 脉瘤 ；(5)假腔扩大；(6)壁间血肿 ；(7)主动脉穿透性溃疡；(8)主动脉气管瘘 ；(9)主动脉食管瘘 ；(10)假性主动 脉瘤；(11)吻合 口假性动脉瘤。 胸主动脉腔 内修复术的另一发展领域就是非常规下使用胸主动脉覆膜支架。主动脉 弓杂交修复术将开放 的外科动脉修复和胸主动脉覆膜支架技术结合起来，也将微创外科方法和腔 内修复术的优点都结合起来 引。 这一方法适用于主动脉 弓动脉瘤、慢性主动脉 弓夹层伴有假腔瘤样扩张以及主动脉 弓穿透性溃疡。杂交主动脉 弓修复术的潜在优势还包括减少手术风险，减少使用心肺体外循环(CPB)引起的新陈代谢损伤以及避免二次手 术的发生。 由于杂交主动脉 弓修复术刚刚开展不久．仅对少数患者做 了尝试，所 以目前就患者选择和手术技术方面还 没有达成一致 目前已发表 的一些小的单个中心的病例报告，所使用的手术技术都不尽相 同~4-5J。在杂交主动脉 弓修复术不断发展的过程中，有四个主要因素越来越重要，在制定手术计划时一定要考虑。 首要 因素就是主动脉病理类型。局限于主动脉 弓的疾病 ，如局部的主动脉瘤 ，针对腔 内主动脉 弓分离采用 胸主动脉覆膜支架结合血管重建 ，这与弥漫性的主动脉疾病如主动脉夹层撕裂至降主动脉的治疗方法完全不 同。当夹层撕裂到降主动脉时，传统的主动脉 弓修复需要与腔 内修复术结合起来 ，将覆膜支架放置于降主动脉 部分。 第二个影响杂交主动脉 弓修复术类型的因素是 CPB在开放手术部分中的应用。主动脉 弓手术方式包括非 CPB技术 、CPB和 CPB结合深低体温停循 环E6] 第三个需要在杂交主动脉 弓修复术中考虑的因素就是哪条大血管需要搭桥及采取何种搭桥方式。关于某 些患者是否需要进行锁骨下动脉搭桥一直是存在争论的话题 。达到相应标准的某些患者的确需要进行血管搭 桥。然而．一些外科医生认为可以有选择性地绕过锁骨下动脉[。因此，覆膜支架在主动脉 弓杂交手术中可以发 挥不同的作用，可 以完全不看 弓部病变，如局 限于主动脉 弓的病变，覆膜支架可以直接从外科置换的弓部延伸 到降主动脉 。 ’ 第四个需要考虑的因素是，开放手术与主动脉 弓腔 内修复术的权衡 。在主动脉 弓杂交手术和外科开放手术 对比结果之前，需要先将杂交手术分类。一旦分类系统建立起来，就能够判断不同杂交手术方式的安全性和有 效性，从而得 出准确的评价。在这里讨论的杂交术式并不能包括所有的手术方式，因为主动脉 弓杂交手术有很 多不同的步骤 。 目前 ，主动脉 弓杂交手术 中包括许多不同的外科和腔 内手术方式 ，很难将其 中的一种杂交方法 与另一种之 间做比较 将来杂交手术的成功与否将取决于我们如何准确地 比较杂交修复术和外科开放手术之 间的区别 。 1 I型杂交 I型杂交手术定义为使用标准的弓部置换技术结合降主动脉植入覆膜支架的主动脉 弓病理修复术。腔 内 介入修复可以和 弓部外科手术同时进行或单独进行分期手术。I型杂交手术通常被称为 “象鼻手术”(图1)。如 果胸主覆膜支架部分是和主动脉 弓开放修复同期进行的，腔 内支架在深低温停循环条件下从主