合理设计中心气道阻塞性病变的介入治疗方案.pdfVIP

参考中华结核呼吸杂志 2007 ，30 （6 ）：452～455 合理设计中心气道阻塞性病变的介入治疗方案 首都医科大学附属北京天坛医院呼吸科 100050 党斌温 人虽然有两个肺脏，但只有 1 根气管，2 根主支气管，在功能上右肺占 55 ％，左肺占 45 ％。气管出现阻塞，直接影响双肺的呼吸功能，而主支气管出现 阻塞，同侧肺功能受到影响，甚至丧失。因此无论是气管还是主支气管，阻塞后 都将引起严重的呼吸功能障碍，甚至窒息死亡。近年来出现的气道内介入治疗， 通过非外科手术方法，可快速解除或缓解中心气道阻塞。但各种腔内介入技术都 有其局限性，笔者结合患者和病变的类型，介绍腔内介入治疗方案的设计和麻醉 方法的合理使用。 一、各种介入技术 1.激光[1-7] ：激光被认为是治疗气道阻塞性病变的最好的方法，使用最多的激 光是钕-钇铝石榴石激光（Nd:YAG激光），其穿透深度达 10 mm，可以使组织凝 固脱水，最终碳化汽化。操作时要求可以看见远端管腔，激光平行于管腔，防止 穿孔，对完全阻塞和接近完全阻塞的病变，其安全性下降。这种非接触性技术的 优势是穿透性强，病变汽化，作用迅速，特别适用于中心大气道内的大病灶切除， 包括气道内的异物；缺点是安全性差，穿孔几率高，止血困难，产生烟雾，患者 难以耐受，大多需要在全身麻醉下操作，治疗费用高，特别是对软骨和气道支架 有损伤作用，医务人员还需要防护[11] 。主要适用于气管、主支气管和中间段支气 管的阻塞性病变，尤其适用于大的局灶病变，对其他支气管内病变治疗上有困难。 不适用于处理支架内阻塞性病变。 2.高频电[8-10] ：利用高频电通过组织时产生的热效应使组织凝固和汽化，达 到清除病变的作用。其优势是具有多种探头和治疗模式，如热凝固探头、切割探 头和圈套器等，可以根据病变选择，给治疗带来方便。适应于各种类型的气道内 病变，尤其是息肉状病变，可以通过圈套器简单快速的整体切除[10] 。不利的是 多种因素决定穿透深度，容易导致管壁穿孔和软骨环损伤；汽化作用弱，探头容 易粘连碳化组织，需要不断清除；产生的烟雾刺激咳嗽不利于治疗。另外，使用 心脏起搏器的患者不能选择此种技术。 [3-4,7,11] 3.氩等离子体凝固技术（APC ） ：这是一种非接触的高频电技术，氩 1 参考中华结核呼吸杂志 2007 ，30 （6 ）：452～455 等离子流可以通过轴向、径向和侧向流动处理某些角落病变。此种技术不像高频 电，只作用于探头接触面；也不如激光作用深刻，但其作用的面积大，穿透性小， 深度可靠、表浅（2～3 mm，很少超过5 mm ），由于碳化作用明显减弱，烟雾少， 短时间操作无异味，可以局部麻醉或全身麻醉操作。适用于中心气道肿物的切除， 对支架无损伤作用，可以用于放置支架后气道的维护；另一个适应证是中心气道 表浅病变导致的出血性病变，可以快速止血，用于激光和高频电治疗中因创面出 血而无法治疗的病例[7] 。其缺点是需要不断清除凝固的坏死组织，手术时间相对 延长[7,11]，但由于硬质支气管镜配备的光学活检钳可以快速清除大块的坏死组织， 新的脉冲式APC对病变的切除能力有所增强，明显改进了上述不足，可以缩短手 术时间。 4.气道支架[3-4,12-13] ：支架常用来重建和开放气道，主要放置于气管、主支气 管和右中间段支气管，治疗气道的外压性狭窄和软骨环损伤引起的管壁塌陷性狭 窄，其中带膜的支架可以阻止肿瘤和肉芽组织向管腔内生长导致的再狭窄，还可 用于封堵气道瘘管，如气管支气管-食管瘘、胸膜瘘和纵隔瘘。禁忌证是病变远 端肺脏的功能丧失。支架按材料分为金属支架和硅酮支架，金属支架又分为带膜 支架和非带膜支架。金属支架容易放置，不易移位，内径大，贴壁好，有利于气 道分泌物引流，缺点是不易取出。硅酮支架的变形能力差，支撑力较弱，放置困 难，需要硬质镜，也容易移位，其最大的优势是容易取出，可以用于临时处理气 道阻塞，根据需要更换或取出。以后研制的动力支架（dynamic