小儿急性低氧性呼吸衰竭治疗策略前瞻性多中心临床流行病学与研究.pdf

筮呈盘堂谴±盟塞生生些煎塞二=主圭擅墨 小儿急性低氧性呼吸衰竭治疗策略前瞻性多中心临床流行病学研究 博士研究生： 朱燕凤 导 师： 孙波教授 中文摘要 背景 小儿急性低氧性呼吸衰竭(AHI疆)是儿童重症监护室(PICU)病儿常见的 住院及病死原因，多演变为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，是PICU中最为棘手的 危重症之一。国Jl-d,JLARDS在PICU的患病率在0．7．4．2％左右，病死率在20．75％ 率4％、病死率41．8％。以往AHRF多由于呼吸道细菌感染形成肺炎，缺乏有效 呼吸支持演变而成。由于二十多年来逐渐开始在省市级医院普及呼吸机为中心的 呼吸支持与危重监护技术应用，可以使大量致死性病例得以存活。但是近年来各 种病毒性呼吸系统感染，如手足口病及甲型H1N1，其突发性的流行以及相对复 杂的肺及肺外脏器损害为特征的AHRF病例及其高致死性比例，对普及以呼吸 机为中心的呼吸支持与危重监护技术提出新挑战。 上世纪90年代围绕呼吸机治疗成人ARDS，提出了肺保护性通气策略的概 念，包括小潮气量通气、允许性高碳酸血症、俯卧位通气、开放肺技术及高频通 气等。小潮气量通气的目的在于防止由于肺泡的过度膨胀及肺泡内压力过高造成 的呼吸机相关性肺损伤，并能够相对减弱机械牵张带来肺促炎症介质合成释放导 致的炎症性损害。目前，由美国ARDS协作网完成的小潮气量通气随机对照研究， 是唯一明确能降低病人死亡率的策略，小潮气量通气策略(容量控制模式下潮气 量6 ml／kg)降到31％。该研究为小潮气量肺保护性通气策略在成人ARDS呼吸支持治 疗中的有效性和安全提供了有力的证据。但小潮气量通气策略在临床常规治疗中 的效果尚不及临床对照研究报道那么显著，而且缺乏在小儿ARDS病例中的比较 研究报道。按体表面积d,J6的潮气量较成人相对较小：2月．1岁(120mum2)，1．3 岁(144ml／m2)，成人(294 ml／m2)。小潮气量机械通气在实际操作中d,Jh与成 人在通气模式、潮气量的等参数应该是不完全相同的，其是否普遍的适用于儿科 仍有疑问。目前国内外尚未有儿科肺保护性通气策略多中心随机对照研究的数 复旦大鲎谴士盟究生生业论文一一主文摘要 据。国1为2004年起本实验室组织开展了全国性小儿√6d①S前瞻性临床流行病学研 究，纳入病例中位年龄2．0岁，小于6岁者63．8％(69／105)，机械通气病人86．6％ 4-5．4 采用压力控制模式通气，纳入后1．3天所测得Vtel0．4 ml／kg。2006．2007年本 实验室再组织全国26家PICU参与的小儿AHI心多中心研究中，纳入病例中位年龄 8．8 主要的通气模式占93％，纳入后1．3天所测得Vte ml／kg(8．0．12)，小于6岁小 儿占所有收治AHRF的80％以上。此外，该研究也发现纳入初期1．7天的液体负平 衡与存活有关联。为此，我们于2008年设计了专门针对该年龄层小儿(29天≤年 龄6岁)限制潮气量和控制液体平衡的机械通气治疗AHRF前瞻性、多中心非 对照性临床干预研究。 目的 评估小潮气量肺保护性通气策略治疗小儿低氧性呼吸衰竭的疗效及安全性。 了解继2次AHRF的多中心研究后，d,JLAHFR在我国PICU中的发生率、原发 病、病死率、死亡风险因素及疾病负担等情况有无改变。了解和评估各协作单位 在AHRF治疗中对小潮气量肺保护性通气和液体控制策略的实施情况，进一步 提高协作单位对多中心研究的方案执行依从性及质量控制能力，为将来开展高标 准的dxJL多中心随机对照的肺保护性通气策略干预研究奠定基础。 方法 本研究为带有干预性质的非对照的前瞻性多中心临床流行病学研究。在原有 d,JLAHRF协作组的基础上，共有全国24家单位的PICU参加。参加单位按所 在省、市2009年全国人均GDP及全国城镇居民人均可支配收入作了排名，前 儿家作为经济发达地区医院，其余13家为欠发