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第一章 普外科疾病 第一节 颈部疾病 目的要求 1.了解颈部出现肿块的常见原因。 2.熟悉颈部肿块的检查方法。 3.掌握颈部肿块的诊断原则。 知识要点 颈部肿块在普通外科疾病中十分常见。颈部的肿瘤、炎症、畸形、结核均可表现为颈部肿块,其中颈部肿块以恶性肿瘤居多数,转移性肿瘤又比原发性肿瘤多见,非甲状腺肿 块比甲状腺肿块多见。因此,在检查颈部肿块的同时也要注意检查身体其他部位有无病变。 颈部肿块 实习方法 带习教师进行病历示教,学生分组到病房对患者进行病史采集,然后综合辅助检查的 结果,提出颈部肿块的初步诊断及治疗原则,同时拟定下一步诊治建议或计划。 【采集病史】 问 诊 1.患者的年龄,肿块初起时的部位。 2.肿块所在部位、发现的时间、生长的速度。 3.肿块局部表现,有无红、肿、热、痛现象。 4.肿块的伴随症状包括咳嗽、咯血、胸痛、鼻出血、声嘶、吞咽因难等。 5.曾接受过何种治疗。 查 体 1.检查肿块所在部位、大小、数目、性质、边界情况、活动度、表面的光滑度,检查肿块有无搏动、震颤、血管杂音。 2.检查肿块与临近组织器官的关系,肿块是否随吞咽而上下活动,是否随伸舌回缩, 有无气管推移受压现象,有无Honers征。 3.全身检查。因为颈部肿块常为全身性疾病在颈部的一种外在表现,所以应检查全身其他部位淋巴结有无肿大,检查有无颈部寒性脓肿,检查锁骨上窝淋巴结时应注意乳 腺、肺、胃肠、膜腺等有无病变。 辅助检查 1.实验室检查 (1)血常规检查。 (2)生化检查。 (3)肿瘤标志物检查。 2.影像学检查 (1)拍摄X射线片。 (2) B超检查。 (3) CT及MRI检查。 (4)血管造影检查。 3.病理学检查 (1)诊断性穿刺细胞学检查。 (2)切取活组织进行病理学检查。 临床较常见的颈部肿块有慢性淋巴结炎、转移性肿瘤、恶性淋巴瘤、甲状舌骨囊肿、腮腺混合瘤、甲状腺肿瘤。 【诊断要点】 1.注意肿块发生时患者的年龄,肿块的部位、生长速度。 2.肿块出现时的伴随症状。有无炎症反应,植物神经功能紊乱表现,消化系统症状及多食消瘦症状。 3.注意肿块质地、大小、边界,肿块表现光滑度、活动度及与邻近器官的关系。 【治疗】 1.对原发性肿瘤应尽可能手术切除,再辅以其他治疗。 2.对继发性肿瘤,尤其是怀疑为恶性肿瘤的应先行针刺病理细胞学检查或切取活组 织病理检查明确后,再辅以化疗或放疗。 3.对较软性包块应先用细针穿刺抽吸,防误伤血管瘤。 二、甲状腺疾病 临床上,甲状腺疾病治疗主要指甲状腺功能亢进( hyperthyroidism)的外科治疗。甲 状腺功能亢进(甲亢)在临床表现上分以下三类。 (1)原发性甲状腺功能亢进(原发性甲亢)。 (2)继发性甲状腺功能亢进(继发性甲亢)0 (3)高功能腺瘤:女性多见,男、女发病率之比约为1:3.5,好发于20~40岁人群。 实习方法 带习教师选择2~3例未行手术治疗的甲状腺疾病病例(应包括原发性甲亢、继发性 甲亢、高功能腺瘤)指导学生进行问诊、查体,让学生自己拟定该病例所需的辅助检查、诊断要点及治疗方案。然后由带习教师总结该病的发病机理、临床表现、诊断要点及治疗方案。最后,通过教学录像加深学生对甲状腺疾病的印象。 【采集病史】 问 诊 1.患者有何精神症状改变。患者精神症状改变包括有无紧张、失眠、多疑、易怒, 有无手震颤,月经(女性)有无改变。 2.消化道症状改变包括有无多食、易饥、腹泻等,有无消瘦、无力等症状。 3.两侧甲状腺是否对称肿大,有无结节。 查 体 1.生命体征甲状腺功能亢进时生命体征表现为血压增高,脉压差增大,心率增快。 2.眼部表现甲状腺功能亢进时眼球突出及凝视,眼裂增宽及其他眼征。 3.心血管症状表现出脉率快、心慌、心房纤颤和心衰等心血管症状。 4.颈部表现甲状腺功能亢进引起甲状腺弥漫性肿大时,颈部肿块软,可们及肿块 震颤且伴血管杂音。 辅助检查 1.血清飞和T4含量测定均增高,尤其是血清T3的含量可高出正常值的4倍。 2.基础代谢率明显增高。 3.甲状腺摄腆率增高和腆峰值提前出现。甲状腺扫描提示为热结节。 【诊断要点】 1.有甲状腺功能亢进的临床症状,如情绪激动、失眠、多梦、多食、易饥等。 2.有甲亢的体征,如双侧甲状腺肿大,眼征及心血管症状等。 3.实验室检查可见甲状腺摄腆功能增高,血清T3及T4含量增高。 【治疗】 1.外科治疗指征 (1)继发性甲状腺功能亢进或高功能腺瘤。 (2)中度以上原发性甲状腺功能亢进。 (3)胸骨后甲状腺有压迫症状。 (4)放射性核素131 I治疗后复发。 (5)抗甲状腺功能亢进药物治疗无效。 (6)伴有甲状腺功能亢迸型心脏病(甲心病)0 2.手术前的准备 (1)一般准备:消除患者紧张情绪