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受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： 温州市横宕大药房 （公章） 填报日期： 2012 年 01 月 10 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 温州市横宕大药房 联系电话 0577 地 址 温州市瓯海区南白象金竹村横宕路33-1号 邮 编 325000 经营方式 零售 经营范围 中成药、中药材、化学制剂、生化药品、抗生素、生物制品（除疫苗） 经济性质 普通合伙 开办 时间 2011.11.17 职工 人数 3人 上年销售额 （万元） 法定代表人 职务 执业药师 或技术职称 企业负责人 黄小青 职务 企业负责人 执业药师 或技术职称 医药购销员 企业质量 负责人 亓培龙 职务 质量负责人 执业药师 或技术职称 药师 营业场 所仓库 面 积 营业场所 （M2） 仓库面积 （M2） 设 施 设 备 75 22 医药软件.电脑.空调.排风扇.冰箱.温湿度计 企 业 基 本 情 况 本店成立于2011年11月17日，企业负责人黄小青，经营范围：中成药、中药材、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）。企业经营面积75平方米，仓库面积为22平方米（其中冷库面积为1平方米），均与经营规模相适应，药品陈列、储存、养护等设备设施配套，基本符合GSP要求。企业现有员工3人，其中执业药师1人，西药师1人，医药购销员1人。在岗人员均通过市药品监督管理局GSP培训考核合格，持证上岗。企业从实施GSP以来，建立了质量管理小组，以质量为核心，建立健全了质量管理体系，不断进行了更新，企业根据药品监督管理局前段时间的文件及规定更新了我店的管理文件，配备了医药管理软件，实行了部分电子化管理，对验收、购进、储存、养护、销售及售后服务等环节加强了质量管理，严格按GSP规范运行 当 地 食 品 药 品 监 督 管 理 部 门 审 查 意 见 12个月内有无经销假劣药品的问题 经销假劣药品问题的说明及审查结果 审 查 意 见 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日（公章） 现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 认证机构审核意见 认证机构负责人： 年 月 日（公章） 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 审 批 意 见 审 查 意 见 经办人： 年 月 日 审 核 意 见 科室负责人： 年 月 日 审 批 意 见 局负责人： 年 月 日（公章） GSP认证申报资料初审表 审查项目 审查结果 一、《药品经营许可证》和营业执照复印件 二、企业实施GSP情况的自查报告 三、企业从业人员情况表 四、企业药品经营质量管理文件系统目录 五、企业管理组织、机构的设置与职能框图 六、企业经营场所和仓库的平面面局图 七、企业非违规经销假劣药品问题的说明及有效的证明文件 八、其它 审查人： 审查日期： 年 月 日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”、“不合格”或“合理缺项”字样。 附件 加盟主体基本情况表 填报时间： 加盟主体名称（盖章） 　 GSP认证证书编号 　 经营地址 　 邮编 　 经营方式 　 经营范围 　 经济性质 　 开办时间 　 上年销售额（万元） 　 上次GSP跟踪检查时间