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上海市沪杭高速公路拓宽改建工程 5 标段 承包单位中国路桥工程有限责任公司　　 合同号　　A8-5　　 监理单位江苏交通工程咨询监理有限公司 　编　号　　　　　　　　 中间检验申请单 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Ａ－16 致（驻地监理工程师）　曹卫东 先生 　： 下列作业已按合同要求完成，请予检验。 附件：现场质量检验单及自检文件 工程项目 基础及下部构造 检验项目 地点及桩号 检验内容 要求到现场检验时间 备 注 钢筋加工及安装 受力筋间距 模板制作 箍筋间距、保护层 砼浇筑 模内尺寸、坍落度等 承包人： 年 月 日 现场监理意见 附件：检验资料 道路、结构工程师 试验工程师 测量工程师 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 以上工作内容按要求检验合格/不合格，可以/不可