医院等级评审(输血管理).docVIP

输血管理与持续改进（15分） 评价指标 评价方法 评价细则 分值 3.4.4.1具备为临床提供24小时供血服务的 能力，满足临床需要，无非法自采、 自供血液行为。（2分） 查阅相关资料，实地考查，抽查 5份运行或归档输血病历。 未与指定供血单位签订供血协议，扣0.2分；无应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障，扣0.2分；有非法定渠道用血或自采、自供血行为，不得分。 2 3.4.4.2加强临床用 血过程管理，严格 掌握输血适应症， 促进临床安全、 合理、科学用血。 （5分） 3.4.4.2.1开展对临床医师输血知识的教育与培训（每年至少一次）。 查阅评审前3年相关资料。 未定期进行培训，不得分。 1 3.4.4.2.2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。 抽查5份运行或 归档的输血病历。 未进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测，每份扣0.5分；未签署“输血治疗知情同意书”，每份扣0.5分。 2 3.4.4.2.3严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。 查阅相关资料，并抽查1名医务人员。 无输血适应症管理规定，不得分；医务人员输血适应症掌握不全面，扣0.5分。 2 3.4.4.3开展血液质量 管理监控，制定并实 施控制输血严重危害 （输血传染疾病、输 血不良反应、输注无 效）的方案，严格执 行输血技术操作规范。（4分） 3.4.4.3.1制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。 查阅相关资料，并实地考查。 无制度，不得分。 1 3.4.4.3.2制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程。 查阅相关资料，并现场考核 1名医务人员，抽查3份运 行或归档输血病历。 无制度与流程，不得分；制度与流程不完善，扣0.5分；医务人员不熟悉相关制度与流程，扣0.5分；输血全过程信息未记录于病历中，每份扣0.5分。 1 3.4.4.3.3制定紧急用血预案，并落实。 查阅相关资料，抽查 2名相关人员。 无紧急用血的应对预案，不得分；无关键设备故障的应急措施，扣0.5分；相关人员不知晓本部门、本岗位的履职要求，扣0.5分。 1 3.4.4.3.4制定控制输血严重危害的方案与实施情况记录。 查阅相关资料，并抽查3份运行或归档输血病历。 无方案，不得分；相关部门未按规定流程调查输血不良反应并记录，扣0.5分。 1 3.4.4.4开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（2分） 3.4.4.4.1制定输血申请审核登记和用血报批等级制度，用血申请单格式、书写规范，信息记录完整;大量用血报批审核率100%，临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。 查阅评审 前1年相 资料。 无相关制度，不得分；用血申请单格式、书写不规范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未报批审核，扣0.2分；临床用全血或红细胞超过10U未履行报批手续，扣0.2分。 1 3.4.4.4.2制定输血标本采集流程，执行输血前核对制度。 查阅相关资料，并访谈2名相关人员。 无制度及流程，不得分；不熟悉核对制度，每人扣0.3分。 1 3.4.4.5落实输血相 容性检测的管理制度， 做好相容性检测实验质 量管理，确保输血安全。 （2分） 3.4.4.5.1制定输血相容性 检测管理制度。 查阅相 关资料 无输血前的检测管理制度，不得分；未规范开展输血前检验项目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物），每项扣0.3分。 1 3.4.4.5.2做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。 查阅评审 前3年相 关资料。 未建立室内质量控制流程，不得分；未实施，扣0.5分；未参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，扣0.5分；对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，未采取纠正措施，每项扣0.2分。