病历书写与教学查房片课件.pptVIP

* * 病历书写与教学查房 中国医科大学第二临床 学院消化科 李 岩 住院病历是医院诊疗工作的科学记录，是临床科研的基本资料，病历书写必须及时规整，内容要充实准确，和乎该病人诊疗需要及临床科研需要。住院病历质量直接反映医院的医疗水平和管理水平。 病历是永久性的记录，要用不褪色的笔墨正楷书写，不许空格或出行。文词要简练，字迹要清晰，禁用非正规的简化字或简用语及非通用的外文略字。 每页病历纸上均写病人姓名及住院号，每次记录均以阿拉伯字码写好年月日，病志不能删改，如有删改必须由删改人签名并注明日期。病志上必须有病人的永久通讯处，以便随访。 基本要求 内容真实 格式用语规范 项目全面字迹清晰 主诉：为患者最主要和最明显的症状或体征，并要求交待时间。 现病史：记述患者疾病的发生、发展及演变。包括 病因/诱因及起病 主要症状的特点：部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧因素 病情发展及演变：主症的变化/新症状的出现 既往诊治经过： 伴随症状提示程度、缩小范围、排除其他 病程中一般状况 住院病历记录 一般项目： 辅助检查： 主诉： 病历小结： 现病史： 初步诊断： 既往史： 治疗原则： 个人史： 确定诊断： 家族史：