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第二章 风湿热 李 勇 戴瑞鸿 风湿热（rheumatic fever）是一种常见的反复发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症，主要累及心脏，关节，中枢神经系统，皮肤和皮下组织等。临床表现以心脏炎和关节炎为主，可伴有发热，毒血症，皮疹，皮下小结，舞蹈病等。急性发作时通常以关节炎较为明显，但在此阶段风湿性心脏炎可造成病人死亡。急性发作后常遗留轻重不等的心脏损害，尤以瓣膜病变最为显著，形成慢性风湿性心脏病（rheumatic heart disease）或风湿性瓣膜病（rheumatic valvular disease）。 【流行病学】 急性风湿热可发生在任何年龄，但在3岁以内的婴幼儿极为少见，最常见于5～15岁的儿童和青少年。男女患病的机会大致相等。复发多在初发后3～5年内，复发率高达5～50％，尤以心脏累及者易于复发。流行病学研究表明，平均大约有3％的病人在链球菌性咽炎后发作急性风湿热，急性风湿热的易患年龄，地区分布，发病率和严重程度是链球菌感染率和严重度的反映。在链球菌感染后，急性风湿热的发病率直接与A组链球菌引起的免疫反应程度相关。各种环境（地理，湿度，季节等）因素，经济状况，以及年龄等都能影响风湿热发病率。风湿热的遗传易感性已经明确，某些具有人类白细胞抗原（HLA）II类等位基因（alleles）和单倍体（haplotypes）的人群与风湿性心脏病的风险显著关联，尤其在二尖瓣病变的患者中更为突出。 风湿热和风心病的患病率在近30年来已有显著的下降，这与社会经济状况（住房和经济条件）的改善，以及采取广泛的原发和继发性预防措施有密切关系。我国以东北和华北地区较高，华东，华中和西南，西北地区次之，华南较少。发作季节以寒冬，早春居多，寒冷和潮湿是本病的重要诱发因素。急性风湿热占内科住院病人的百分比已从1958年的2.49％降至近年的0.86％。慢性风心病以20～40岁最常见，女性稍多于男性。在上海医科大学附属中山医院和华山医院1948～1957年，1958～1968年和1969～1979年三次分析各种病因的心脏病住院构成比中，本病分别占50.3％，40.8％和29.95％。可见本病在我国目前仍属必须积极防治的疾病。 【病因】 已有多项临床及流行病学研究显示A组链球菌感染与风湿热密切相关；免疫学研究亦证实，急性风湿热发作前均存在先期的链球菌感染史；前瞻性长期随访研究发现风湿热复发仅出现于链球菌再次感染后；及时的抗菌治疗和预防链球菌感染可预防风湿热的初发及复发；此外，感染途径亦是至关重要的，链球菌咽部感染是风湿热发病的必须条件。 尽管如此，A组链球菌引起风湿热发病的机制至今尚未明了。风湿热并非链球菌的直接感染所引起。因为风湿热的发病并不在链球菌感染的当时，而是在感染后2～3周起病。在风湿热病人的血培养与心脏组织中从未找到A组链球菌。而在罹患链球菌性咽炎后，亦仅1％～3％的病人发生风湿热。 近年来，通过电子显微镜观察链球菌细胞结构，发现A组链球菌细胞可以分以下几部分: （一）荚膜 是链球菌的最外层透明质酸酶，其结构与人体透明质酸酶类似，完整而粘滑的荚膜可抗细胞的吞噬作用，无抗原性。 （二）细胞壁 从外向内可分为三层：1．蛋白质抗原。为特异性抗原含M、T、R、S，抗原成分，其中以M蛋白最为重要，既能阻碍吞噬作用，又是细菌分型的基础，与人体心肌与原肌球蛋白有交叉抗原性。2．多糖成分　含有M－乙酰氨基葡萄糖，与人体心脏瓣膜糖蛋白有交叉抗原性。3．粘多肽　由丙胺酸等组成，有抗原性，与结缔组织结节性损害有关。 （三）细胞膜 为脂蛋白形成，与人心肌有交叉抗原性。此外，在链球菌细胞壁的多糖成份内，亦有一种特异抗原，称为“C物质”。人体经链球菌感染后，有些人可产生相应抗体，不仅作用于链球菌本身，还可作用于心瓣膜，从而引起瓣膜病变。心瓣膜的粘多糖成份随年龄而变异，因而可解释青少年与成年人中的心瓣膜病变的不同发生率。免疫学研究提示，急性风湿热的免疫调节存在缺陷，其特征为B细胞数和辅助T细胞的增高，而抑制T细胞数相对下降，导致体液免疫和细胞免疫的增强。慢性风湿性心脏病虽无风湿活动，但持续存在B细胞数增高，提示免疫炎症过程仍在进行。链球菌感染后是否发生风湿热还与人体的反应性有关，这种反应性的高低，一方面与对链球菌抗原产生的抗体的量呈平行关系，抗体量多时发生变态反应的机会大；另一方面与神经系统功能状态的变化有关。 【病理】 风湿热是全身性结缔组织的炎症，早期以关节和心脏受累为最常见，而后以心脏损害为最重要。按照病变的发生过程可以分为下列三期。 （一）变性渗出期 结缔组织中胶原纤维分裂，肿胀，形成玻璃样和纤维素样变性。变性