吉林省工伤职工配置辅助器具费用限额及使用年限标准.docVIP

吉林省工伤职工配置辅助器具费用限额及使用年限标准 序号 项 目 单 位 限 额 使用年限 1 上肢假肢 肩离断假肢 具 8,400 3 2 上臂假肢 具 6,600 3 3 肘离断假肢 具 3,840 3 4 前臂假肢 具 3,000 3 5 腕离断假肢 具 2,400 5 6 假手 只 960 2 7 假手指 只 600 2 8 下肢假肢 髋离断假肢 具 13,000 3 9 大腿假肢 具 7,000 3 10 膝离断假肢 具 8,500 3 11 小腿假肢 具 5,000 3 12 赛姆假肢 具 4,000 3 13 补残趾 具 1,900 2 14 矫形器 腕部矫形器 件 700 3 15 膝矫形器 件 1,300 3 16 颈椎矫形器 件 400 3 17 胸椎矫形器 件 1,800 3 18 腰椎矫形器 件 1,500 3 19 单勾矫形鞋 双 500 2 20 棉勾矫形靴 双 500 2 21 其它辅具 轮椅 台 850 5 22 拐杖 副 150 3 23 褥疮坐垫 件 4,500 2 24 助听器 件 800 5 25 假牙 颗 200 5 26 仪眼 只 900 5 备注：1、以上价格均含训练费。 2、每增加一颗义齿增加20元。 吉林省工伤职工配置辅助器具确认书 姓 名 性别 照 片 身份证号码 伤残部位 单 位 联系人（电话） 根据国家和省有关规定，经鉴定确认配置以下第 项（单、双）辅助器具。 1、肩离断假肢 15、膝矫形器 2、上臂假肢 16、颈椎矫形器 3、肘离断假肢 17、胸椎矫形器 4、前臂假肢 18、腰椎矫形器 5、腕离断假肢 19、单勾矫形鞋 6、假手 20、棉勾矫形靴 7、假手指 21、轮椅 8、髋离断假肢 22、拐杖 9、大腿假肢 23、褥疮坐垫 10、膝离断假肢 24、助听器 11、小腿假肢 25、假牙 12、赛姆假肢 26、仪眼 13、补残趾 27、其它 14、腕部矫形器 劳动能力 鉴定机构 意 见 （盖章） 年 月 日 注：1、本确认书涂改无效。 2、本确认书一式四份，鉴定机构、经办机构、用人单位、工伤职工各一份。 吉林省工伤职工配置辅助器具审批表 工伤职工姓名 性别 照 片 身份证号 用人单位名称 工伤发生时间 伤残部分 配置项目 配置时间 使用年限 配置限额 ￥（大写）万 仟 佰 拾 元 初次配置（ ） 更 换（ ） 原配置时间 协议配置机构 劳动能力鉴定机构确认书编号 （请将复印件附后） 用人单位意见 工伤保险经办机构意见 （公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日 此表一式三份，经办机构、用人单位、协议配置机构各一份。