合肥市互助医疗单位职工大重病救助申请表.docVIP

合肥市互助医疗单位职工大重病救助申请表 申请时间： 申请人姓名 性别 年龄 工作单位或原单位 身份证号 病 人 姓 名 患何种病 年 自 付 药 费 职企关系 家 庭 住 址 是否持帮扶证 单位救助金额 联系电话 家庭成员情况及困难情况： 申请人单位 工会意见： 主管部门（区、局） 工会意见： 帮扶中心意见： 市总工会审批意见： 合肥市工会困难职工登记表 2012年 *姓名 *民族 *性别 *政治面貌 *身份证号 *出生日期 *健康状况 残疾类别 *身份 *劳模类型 *住房类型 建筑面积 *联系电话 *邮政编码 *工作时间 *所属行业 *婚姻状况 *户口类型 *家庭住址 工作单位 单位性质 企业状况 *是否单亲 是 否 *本人平均月收入 *家庭年度总收入 *家庭人口 *家庭人均月收入 户口所在地行政区划 *是否进入医保 是 否 家 庭 成 员 关 系 *姓名 *关系 性别 政治面貌 *身份证号 *出生日期 *健康状况 月收入 *身份 单位或学校 *是否有自救能力 有 没有 *是否为零就业家庭 是 否 *致困主要原因 （最少1项，最多3项） 本人大病 供养直系亲属大病 意外灾害 子女上学 残 疾 收入低无法维持基本生活 下岗失业 其 他 基层工会意见 （盖章） 县、区、产业工会意见 （盖章） 市总工会意见 （盖章） 附大病救助需附材料 职工的身份证明（工作证、工会会员证、劳动合同）； 填写《合肥市互助医疗单位职工大病救助申请表》和《困难职工登记表》，并加盖单位（工会）公章 个人申请，住院药费发票复印件、出院小结复印件（一份） 单位救助报销单（加盖单位公章） 如持有帮扶证需出示复印件（含当年年检部分） 医疗费发生期间的家庭成员收入情况证明； 农民工须出示一年以上的劳动合同证明。 全家人身份证及户口簿（指同一户口簿）复印件 注： 以上复印件均需加盖单位工会章 联系电话：4296029 合肥市帮扶中心互助医疗单位大病救助汇总登记表 序号 姓 名 性别 年龄 原工作 单 位 求 助 原 因 自付 药费 单位救 助 金 额 身份 证号 联系 电话 帮 扶 证 号 签领人 1 ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ 2 3 4 5 6 7 8 注：带星号的空格必填