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绵阳市科技型中小企业认定申请表 ???? ?????? 企业名称：??????????????????????????????（盖章）法人代表：联系电话：填报日期：???????? 年????? 月????? 日 ? ?? ? ?绵阳市科学技术局 制 一、企业基本情况 通讯地址 ? 负责人 ? 学历 ? 专业技术职称 ? 电话 ? 职工总数 其中科技人员数 注册资金? （万元） 固定资产（万元） 流动资金（万元） 经营场所面积 其中生产加工用面积（平方米） 其中科研开发用面积（平方米） ? 总收入?? ?（万元） 其中技术性收入（万元） 其中高新技术产品收入（万元） ? 总产值??? （万元） 利税总额 （万元） ? 节创汇 （万美元） ? 成立时间 经营期限 ? 企业性质 ? 融资需求 银行 （需求打√，不需求打×） 风投 （需求打√，不需求打×） 经营范围： 二、科技人员情况 ? 合计 博士 硕士 本科 大专 其他 科技人员 ? ? ?? ? ? ? 研究开发科技人员数 ? ? ? ? ? ? ? 三、资金收支及效益情况 收入 项目 金额（万元） 支 出 项目 金额（万元） 总收入 ? 生产性支出 产品销售收入 ? 企业对个人的支出 其中高新技术产品销售收入 ? 其中工资总额 技术性收入 ? ? 技术研究开发费用 其他收入 ? 交纳税金总额 效益 利润总额 ? 销售利润 创汇额（万美元） ? 人均利税（万元/人、年） 节汇额（万美元） ? 全员劳动生产率（万元/人、年） 四、科技人员名单 序号 姓名 性别 年龄 文化 程度 毕业学校 所学 专业 毕业 时间 现从事专业 职称/职务 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 注：不够可加页。 五、自有知识产权产品简介表 产品名称 （最多选填五个） 1、? 所属高新 技术领域 2、 3、 4、 5、 产 品 的 简 要 说 明 要求：阐述产品的主要性能及特点、与国内外同类产品的对比情况、项目的经济效益和社会效益（多个产品分别阐述）。 注：产品所属高新技术领域按照《国家重点支持的高新技术领域》和《战略性新兴产业分类目录》分类，明确到第三层次。 六、需要提供的其他附件 　 - 1 -