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左半结肠急性梗阻一期吻合38例临床分析(附38例报道) 程建荣，王 杰，张宝宽 (陕西省西乡县人民医院外科, 陕西 西乡723500) [摘 要] 目的:探讨左半结肠急性梗阻一期切除吻合的治疗效果。方法:对38例左半结肠急性梗阻患者的诊治进行回顾性总结并随访，随访率为65％。结果:38例中左半结肠肿瘤35例，乙状结肠扭转并肠坏死3例；术中行左半结肠部分切除、结肠灌洗，一期吻合。术后未发生肠瘘、腹腔感染，无死亡病例。结论:结肠灌洗、一期切除吻合治疗方法安全可行，避免患者二次手术之痛苦，降低肿瘤复发率。 [关键词] 结肠肿瘤；肠扭转；结肠切除术；一期肠吻合术 左半结肠急性梗阻是临床上常见的急腹症之一，而引起梗阻最常见的原因是左半结肠和直肠的恶性肿瘤。文献报道结肠癌致结肠梗阻的发生率约7%~29%[1] 。我院自2004～2011年2月，共收治左半结肠急性梗阻患者38例，其中35例左半结肠癌并发急性梗阻，3例乙状结肠扭转并发肠坏死，均行一期切除吻合，效果满意，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料：本组38例，男25例，女13例。年龄35~82岁，平均59岁。肿瘤部位：乙状结肠18例，降结肠15例，结肠脾区2例。病理类型：腺癌31例，未分化癌5例，粘液腺癌2例。3例乙状结肠扭转并肠坏死。 1.2临床表现：急性肠梗阻发病时间为2～7 d。患者有腹胀，腹痛、肛门停止排气、排便现象，以腹胀为主。体检腹部可有不对称等典型肠梗阻症状。压痛(+)，肠鸣音减弱或亢进，X线在腹部偏左可见一充气显着的孤立肠袢或可见梗阻近端结肠扩张明显。 1．3 治疗方法:首先改善患者全身情况，如果短期通便无效后可进行急诊手术。本组患者均行肿瘤或乙状结肠一期切除吻合术。手术要点：①在连续硬膜外麻醉或气管插管全麻下行剖腹探查术，若肿瘤能切除则使肿瘤区的血管与血液循环完全隔绝，常规离断拟切除肠段系膜；②在距肿瘤远端超过10 cm (如为直肠上段肿瘤，远端超过5 cm左右)处切断肠管，断端包裹，将近侧断端连同肿瘤提出切口外，暂不切除肿瘤，将肿瘤近侧肠管纵行切开长约8 cm后置人无菌腹腔镜导线保护套内，塑料套近端与结肠肠壁固定，塑料套远端放入污物桶内或大塑料袋中，使其在减压及灌洗过程中避免污染术野，由近及远将结肠内容物挤出：③常规切除阑尾后，经残端插入导尿管进入结肠，作荷包缝合固定。肠钳钳夹末端回肠以防冲洗液进入小肠；④ 通过导尿管将大量(约10 000 ml)36℃生理盐水注入肠腔行全结肠灌洗，交替挤推肠段，将肠内容物由近侧向远侧分次推入无菌塑料套内。肠壁张力减轻后，术者协助肠内容物的排空，可用中指和食指夹住肠壁而向远端滑行，以自至流出清亮无粪渣的液体为止、最后用0.5％甲硝唑500 m1 +庆大霉16万U，灌洗肠管后，拔出导尿管，消毒后再收紧荷包缝线并打结，关闭残端；⑤距肿瘤近端约10 cm处切断肠管，将切除肠段连同无菌塑料套一起移除。⑥根据手术情况修剪肠管两侧吻合端，吻合肠段有良好血运、无扭曲、无张力后行结肠—结肠或结—直肠吻合；⑦检查吻合口是否大小适宜、通畅、无张力、血运良好：关腹前再用等渗盐水及0.2％的甲硝唑液彻底冲洗腹腔，于吻合口附近及盆腔分别放置引流管另戳创引出：必要时置肛管，术后扩肛3～5 d，2次/d。⑧腹部切口用等渗盐水冲洗干净后逐层缝合。 1.4 术后治疗:术后常规禁食5~7 d，补液纠正水、电解质及酸碱失衡；给予肠内营养或全胃肠外支持，改善患者的营养状况，减轻肠壁水肿；应用生长抑素减缓肠蠕动，抑制胃肠液分泌，应用高效广谱抗生素预防和控制感染，术后患者进食全流质饮食至无异常症状后拔除腹腔引流管。 2 结果 全组患者均经术中灌洗后行一期切除并肠吻合术，手术过程均较顺利。术后无吻合口瘘发生，无手术死亡病例。术后发生切口感染3例，经常规换药后痊愈。23例患者随访，时间1～4年。 3 讨论 3.1 左半结肠急性梗阻，临床处理较为棘手。左半结肠癌并肠梗阻多呈慢性过程，短期内迅速加重、恶化。肿瘤近端结肠水肿、扩张，肠腔内囤积大量细菌、粪便。乙状结肠扭转并肠坏死时，感染中毒症状较重。对此类患者的手术治疗长期以来一直被认为是高风险手术。有专家主张分期手术，但分可引起癌肿扩散，失去再次手术机会。且并发症也较多，年老体弱患者难以承受短期内多次手术，5年生存率也比较低[2]。同时患者住院时间长，经济开支增加。一期切除吻合治疗左半结肠肿瘤及乙状结肠扭转是比较理想的治疗方法，我们也取得了显着疗效。 左半结肠解剖学特点:①左半结肠肠壁薄，肠腔较右半结肠细小，容易引起梗阻并导致穿孔；②肠腔粪便稠厚，腔内毒素与大肠杆菌数量较高，易污染；③当左半结肠发生急性完全性梗阻时容易发生肠绞窄。 3.2 一期切除吻合的优点:传统观点认为，分期手术可减少并发症尤其是吻合口