儿科新生儿窒息.docVIP

第七章第四节 新生儿窒息 一、定义 新生儿窒息（asphyxia of newborn)：指婴儿出生时无呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。 二、病因 凡是造成缺氧的因素均可引起窒息 1、母体因素 孕母全身性疾病：糖尿病，心、肾疾病， 严重贫血，急性传染病等。 妊娠并发症：妊高症。 不良习惯：吸毒，吸烟或被动吸烟，酗酒等。 孕母年龄：大于35岁或小于16岁。 多胎妊娠：双胎及双胎以上。 2、胎盘因素 胎盘早剥、前置胎盘、胎盘功能不足 3、脐带因素 受压、打结、绕颈、过短、牵拉等 4、胎儿因素 早产儿、小于胎龄儿、巨大儿。 各种畸形：后鼻孔闭锁、吼蹼、肺膨胀、不全、先天性心脏病等。 呼吸道阻塞：羊水或胎粪吸入。 宫内感染致神经系统受损等。 5、分娩因素 头盆不称、宫缩乏力、臀位。 产程：延长（第一产程＞24小时，第二产程＞2小时）或急产。 手术因素：高位产钳、臀位抽出术、胎头吸引不顺利等。 药物因素：产程中使用麻醉剂、镇痛剂（娩出1小时内静注、2小时内肌注） 和催产药物使用不当。 三、病理生理 1、出生时由胎儿呼吸循环转变为新生儿呼吸循环受阻 正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变特征： 1）肺液从肺中清除。 2）表面活性物质分泌。 3）肺泡功能残气量建立。 4）肺循环阻力下降，体循环阻力增加，导致动脉导管和卵园孔功能性关闭。 窒息时： 1）肺泡不能扩张。 2）肺液不能从肺中清除。 3）缺氧、酸中毒引起表面活性物质分泌减少、活性降低。 4）缺氧、酸中毒引起肺循环阻力增加，导致动脉导管和卵园孔重新开放，持续肺动脉高压。 5）进一步造成组织缺氧、缺血、酸中毒，导致不可逆器官损害。 2、呼吸改变 1）原发性呼吸暂停(primary apnea)： ①胎儿或新生儿窒息缺氧时，初期1-2分钟有呼吸深快，如不及时纠正旋即转为呼吸抑制和反射性心率减慢，此为原发性呼吸暂停。 ②此期血压升高、血管轻微收缩、肌张力存在，但有紫绀。 ③给予适当的刺激或及时给氧能恢复呼吸。 2)继发性呼吸暂停(secondary apnea)： ①如缺氧持续存在，则出现喘息样呼吸，最终出现一次深度喘息，进入继发性呼吸暂停。 ②此期心率继续减慢，血压开始下降，肌张力消失，苍白、呼吸运动减弱直至消失。 ③如无外界帮助，则呼吸无法恢复而死亡。 ④从最后一次喘息后开始，每耽搁1分钟，从复苏到恢复第一次呼吸的时间将是其2倍，恢复节律呼吸的时间将是其4倍。 3、各器官缺氧缺血改变 1)原发性呼吸暂停期： ①由于低氧血症和酸中毒引起体内血液重新分布(interorgan shant)。 ②各器官间血液分流，肠、肺、肾、肌肉和皮肤等处的血管收缩血流量减少。 ③保证生命器官如心、脑、肾上腺等处的供血。 ④心率增快、血压增高。 2)继发性呼吸暂停期： ①无氧代谢使酸性产物极度增加，导致重度代谢性酸中毒。 ②体内储存的糖原耗尽。 ③血流代偿机制丧失。 ④心功能受损，心率和动脉压下降。 ⑤生命器官供血减少，脑损伤发生。 ⑥身体其他器官进一步受损。 4、血液生化和代谢改变 1）血气： PaO2降低，pH降低及混合性酸中毒 2）糖代谢紊乱 3）高胆红素血症 4）低钠血症和低钙血症 四、临床表现 1、胎儿缺氧 早期：有胎动增加，胎心率增快≥160次/分 晚期：胎动减少甚至消失，胎心率变慢或不规则，胎心率100次/分，羊水被污染 2.新生儿窒息（Apager 评分） Apgar评分的观察指标，五项指标：皮肤颜色、呼吸、心率、肌张力、对刺激的反应 Apgar 评分表 体征 出生后1分钟评分 出生后评分 0 1 2 5分钟 10分钟 皮肤颜色 青紫或苍白 身体红，四肢青紫 全身红 ? ? 心率（次/分） 无 100 100 ? ? 弹足底或插鼻管反应 无反应 有些动作如皱眉 哭，喷嚏 ? ? 肌张力 松弛 四肢略屈曲 四肢活动 ? ? 呼吸 无 慢，不规则 正常，哭声响 ? ? 窒息的分度 按Apgar评分分三级 正常新生儿：8-10分 轻度窒息：4-7分 重度窒息：0-3分 美国妇产科学会（ACOG）和美国儿科学（AAP）联合重申窒息诊断标准 1）脐动脉血气显示严重的代谢性或混合性酸中毒（PH＜7.0）。 2）Apgar评分0-3分持续5分钟以上。 3）出现中枢神经系统症状，包括惊厥、肌张力低下、昏迷。 4）出现多系统功能障碍。 3、并发症（各器官受损表现）：脑细胞最敏感，其次为心肌、肝和肾上腺 1）中枢神经系统： HIE、颅内出血等。 2）呼吸系统：胎粪和羊水吸入综合征、肺出血、急性肺损伤、肺透明膜病。 3）心血管系统：PPHN、心肌损害(心律失常、心源性休克和心衰）。 4）肾脏损害：急性肾功能