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爆破工程技术人员考核记录表
培训地点： 日期： 学时： （省级公安机关盖章）
姓 名 性 别 出生日期 （1寸彩色免冠照片) 职 称 文化程度 公民身份证号 类 别 A:首次颁证 B:申请提高作业级别 C:申请扩大作业级别 工作单位 现从事爆破
工程的种类 a:岩土爆破(A、B、C、D级) b:拆除爆破(A、B、C、D级)
c:特种爆破（A、B、C级） 从事爆破工作年限 自 年 至 年： 共 年 申请考核作业级别 a:高级 b:中级 c:初级 申请考核作业范围 A:岩土爆破(A、B、C、D级) b:拆除爆破(A、B、C、D级)
c:特种爆破（A、B、C级） 理论
考核成绩 基础理论试题 专业理论试题 中级： 高级 岩土爆破 岩土爆破
拆除爆破 拆除爆破 特种爆破 特种爆破 面试成绩 及格（ ）；不及格（ ） 考核结论 合格（ ）；不合格（ ） 考核专家签名 年 月 日 考核专家组
考核意见 作业级别 作业范围 考核专家组组长签名： 年 月 日 填表说明：“类别”、“现从事爆破工程种类”、“申请考核的作业级别”、“申请考核的作业范围”、“面试成绩”、“考核结论”按选项划“√”。
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