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婴幼儿心内直视手术后毛细血管渗漏综合征_医学论文 婴幼儿心内直视手术后毛细血管渗漏综合征_医学论文 作者：莫安胜，莫远东，周广泉 【关键词】 心脏外科手术；体外循环；毛细血管渗漏综合征 毛细血管渗漏综合征((capillary leak syndrome，CLS)是好发于婴幼儿体外循环心内直视手术后的严重并发症，病死率很高，国内外相关的文献不多，在心脏专著中也极少提到该疾病，所以临床上对该病缺乏足够理解和认识。国内除了几个大的心脏中心之外，婴幼儿体外循环心内直视手术基本处于启蒙的阶段，对于该并发症的了解少之又少，而这并发症的病理生理和治疗又比较特殊，故有写该类文章之必要。 　　1 定义 CLS是指体外循环后由于毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，大量血浆蛋白渗透到组织间隙，从而出现低蛋白血症、低血容量休克、急性肾缺血、组织器官严重水肿等临床表现的一组综合征。1996年Seghaye等定义心脏外科术后CLS为术后48h内发生的非心源性全身水肿，出现胸腔积液、腹腔积液、血压不稳定，必需补充血容量的状态。2001年Stiller等定义心脏术后CLS为术后48h内发生的非心源性全身水肿、胸腔积液、腹腔积液、体重增加超过10%。 　　2 发病机理 CLS的发病机理不明，大多认为是心肺转流术(cardiopulmonary bypass ，CPB)后，全身炎性反应，大量炎症介质释放，导致全身毛细血管内皮细胞受损，以及胶体渗透压和静脉压的平衡改变，大量液体渗漏到组织间隙，表现为全身性皮肤粘膜水肿，胸腔渗液，腹腔渗液，尿量少，肺内出现程度不同的水肿，低血氧等，甚至出现呼吸和(或)循环衰竭和(或)肾功能衰竭，即为CLS。CLS不是由孤立因素所造成的，可能与多种因素有关。①年龄因素：新生儿和小婴儿对体外循环刺激的反应比成人更剧烈更快速，液体更容易通过毛细血管膜渗到组织，在体外循环后发生微血管蛋白渗漏和全身水肿的危险更高，详细的机理不是很清楚。Larson等［1］认为与成人相比，婴幼儿血液与体外循环非生理性的材料表面接触更多，炎性反应更厉害。儿童在体外循环心脏术后有更明显的补体激活。婴幼儿年龄越小和体外循环时间越长补体激活越明显。Abrahamov等［2］研究了11例新生儿和7 例儿童以探讨血管内皮生长因子水平与发生CLS的严重程度关系，在新生儿组所有发生CLS特征的患儿血浆中血管内皮生长因子水平都比较高。②血浆胶体渗透压的改变：CPB 期间由于预充液、心肌保护液等的稀释，使血浆白蛋白浓度和胶体渗透压下降。当胶体渗透压下降至1.06kPa以下时，肺内渗出将明显增多，而手术后心功能不全也可以使静水压升高，引起肺水肿，当组织间渗出液超过了淋巴回流的能力，液体将在组织间隙积聚，产生水肿［3］。③全身炎性反应：CPB可激活补体系统、凝血系统、纤溶系统、激肽释放酶连锁系统，并激活白细胞、单核细胞、内皮细胞，释放细胞因子、蛋白酶、氧自由基等，诱发全身炎性反应。Hamada Y等［4］通过测定15例体外循环患者的血容量和细胞外液量证实了体外循环可以引起系统性炎性反应，引起CLS。 　　Furunaga等［5］的研究证明体外循环时间超过120min组比少于120 min组患者全身炎症反应时间持续更长，且细胞因子IL-6、IL-8的血浆含量更高。Khabar等［6］研究了20例小儿体外循环内毒素和细胞因子的变化，结果体外循环后血浆内毒素、TNF、IL-6、IL-8明显升高，TNF和IL-8的升高程度与体外循环时间长短正相关。然而2007年，Tassani P等［7］的临床实验认为CLS与低胶体渗透压、低温及淋巴回流有关，不支持CLS是体外循环全身炎性反应所致。④低温因素：Heltne JK等［8］的实验发现低温体外循环比常温体外循环血管内的液体外渗明显增多。Cavaglia M等［9］用出生10～12天的小羊羔研究体外循环对神经中枢系统的影响，实验发现体外循环引起荧光蛋白渗出，深低温体外循环比常温体外循环渗出严重。⑤静脉引流不畅：体外循环中静脉的引流不畅不但影响有效血液循环灌注，而且往往加重渗出，主要原因在于增加了组织的毛细血管静水压，同时引起内毒素产生增加和代谢性酸中毒。严重者在转流中或体外循环结束不久即可出现腹腔渗液、球结膜水肿等［10］。⑥紫绀型心脏病：紫绀患儿体外循环中和体外循环后与术前相比较肯定存在血液稀释。Hovels-Gurich等［11］对10例右向左分流有低氧血症的患儿和10例左向右分流有心衰的患儿进行比较，分析他们的血浆炎性细胞因子与抗炎因子(IL-10)水平在术前、术中及术后10天的变化，结果紫绀组术前IL-6水平与术前的血氧饱和度水平呈负相关，体外循环中低氧血症组比非低氧血症组血浆IL-6水平高，而IL-10水平低。⑦补体C4A缺乏