2014肺癌NCCN指南更新.pptVIP

2014年肺癌NCCN指南更新 NCCN指南 美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。 2014年NCCN非小细胞肺癌（NSCLC）诊疗指南已经更新到第三版（2014.V3） 2014年NCCN小细胞肺癌诊疗指南在原有的2013第二版基础上已经更新2014第一版 外科手术 VATS地位的演变 2006版首次将VATS收录其中，指出“只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，VATS或许可以作为可切除肺癌的可行的手术选择之一”。 2010版指南修订为“如患者无解剖学和手术方面禁忌证，只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，VATS治疗NSCLC是一个合理的、可接受的术式”。 2014版指南进一步更新为“如患者无解剖学和手术方面的禁忌证，只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，强烈推荐对早期NSCLC施行VATS或其它微创肺切除术”。 VATS 肿瘤学层面证实了VATS治疗早期非小细胞肺癌（NSCLC）疗效不亚于开放的肺切除术，甚至更好。 VATS已经成为治疗早期NSCLC的主流术式。 开放手术的地位将会进一步下降。 术后辅助治疗 Ⅱ期R1患者推荐再切除＋化疗或（序贯或同步）放化疗，R2患者推荐再切除＋化疗或同步放化疗。 ⅢA期R0患者明确辅助化疗为1类推荐，其中N2患者推荐序贯放化疗；R1患者推荐序贯或同步放化疗；R2患者推荐同步放化疗。 内科治疗 靶向治疗 更强调了分子靶向治疗药物的应用。 对ALK阳性患者的治疗流程细化，尤其对进展后的治疗也作了分类推荐。 充分显示了分子标志物指导下的个体化治疗是肺癌的治疗方向。 内科治疗 一线治疗 肺腺癌、大细胞癌或未分类NSCLC中EGFR敏感突变阳性患者，一线化疗前若发现EGFR基因突变，指南增加了阿法替尼的1类推荐。 若在一线化疗过程中发现EGFR突变，治疗修改为“中断或完成既定的化疗方案，开始或增加厄洛替尼或阿法替尼治疗的1类推荐。” 指南补充“对EGFR突变阴性或未知的患者，厄洛替尼不应作为一线治疗。” 内科治疗 二线治疗 对于腺癌、大细胞癌，未分类的NSCLC中EGFR突变的患者，指南对无症状进展、有症状的孤立或多发脑转移、全身孤立性的病变进展，均增加了阿法替尼二线治疗的选择。 癌性脑膜炎可予厄洛替尼。 如发生全身多发转移，可予含铂两药方案±贝伐珠单抗±厄洛替尼。 对功能状态评分（PS）0~2分EGFR突变和ALK阴性或状态未知的NSCLC患者，二线治疗增加了吉西他滨的选择。 三线治疗 对PS0~2分的NSCLC患者，如未应用过吉西他滨，三线治疗增加了该药选择。 指南补充说明“若患者一线和二线未应用过厄洛替尼或克唑替尼及如下药物，则多西他赛、培美曲塞（对非鳞NSCLC）、吉西他滨作为2B类推荐”。 内科治疗 放射治疗 是否预防照射 不做预防照射并未降低疗效。 只对阳性病灶进行照射有助于提高照射剂量，降低毒性，进而提高远期生存率。 诱导化疗能在一定程度上缩小肿瘤体积，为剂量提升创造条件。 早期NSCLC放疗 手术是ⅠA期NSCLC首选治疗方法。 因医学原因不能手术或拒绝手术者，可行根治性放疗，包括立体定向放疗（SABRT），建议生物剂量大于100Gy。 ⅠB或Ⅱ期因医学原因不能手术治疗患者，治疗推荐中增加了淋巴结状态，N0者推荐接受根治性放疗包括SABRT，对其中高危患者接着进行辅助化疗；N1患者推荐接受根治性化放疗。 临床试验结果已证实，对于不能手术的早期NSCLC患者，放化疗比单纯放疗更优，同期放化疗比序贯放化疗更优。 放射治疗 放射治疗 局部进展期及晚期NSCLC放疗 Ⅲ期不能手术患者的标准治疗为根治性同期放化疗。 相对高剂量而言（74Gy）,标准剂量(60Gy)放疗能更好地控制肿瘤的发展和扩散，甚至能改善总体生存。 高剂量组结果较差的可能原因是增加了对心脏的辐射或引起尚未报告的中毒反应。 纵隔淋巴结复发者 根据既往是否接受过放疗区分，对既往接受过放疗的患者，增加了全身化疗的推荐。 对根治性同步放化疗的说明更改为“如在初始治疗时全量化疗未和放疗同步给予，则额外增加全量化疗2个周期（注：原为4个周期）。 放射治疗 分子诊断 2014年NCCN指南更强调分子诊断 建议用足够的组织进行分子亚型分类，如可能，必要时考虑重复活检。 对于较少的组织样本，尤其是晚期NSCLC，免疫组化（IHC）检测应让位于分子诊断。 多数情况下，检测一个鳞癌标志物（p63）和一个腺癌标志物[甲状腺转录因子1（TTF-1）]即足够。 对于腺癌、大细胞癌或未分类的NSCLC，ALK检测为1类推荐。检测也不仅局限于肺腺癌。 建议表皮生长因子受体（EGFR）±ALK作为NSCLC多重或新