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老年高血压相关舒张心力衰竭药物治疗选择 老年高血压相关心力衰竭主要指：老年高血压所致左心室射血分数正常（heart?failure?with?normal?left?ventricular?ejection?fraction,HFNEF）或左心室射血分数尚保留的心力衰竭（heart?failure?with?preserved?left?ventricular?ejection?fraction,HFPEF），即以舒张性心功能不全为主；此外还包括老年高血压合并冠心病和/或糖尿病等产生左心室射血分数降低的心力衰竭（heart?failure?with?reduced?left?ventricular?ejection?fraction,HFREF），即以收缩性心功能不全为主。1.?老年人的特点 ????? 老年的界定：西方国家≥65岁；我国≥60岁。80岁以上属于老老年。文献提法并不统一，如年轻老年、中年老年、老老年、长寿老年。时间划分也不完全清晰。因此可能影响老年和老老年疾病的分析结果。我们遵循上述界定，又不能过于死板。????? 从解剖学角度而言，老年期人体除心脏和前列腺外，其他器官都萎缩；而人体许多生理功能都呈线性下降趋势。若以30岁为身体最佳功能状态的基点（100%），那么研究发现60岁的老年人其心输出量（安静时）下降约20%，肝、肾血流量下降约30?%，肺功能减低约30?%。因此老年人易出现用药中毒。从用药角度看，随着机体的老年退行性改变，使药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄等每个环节上都与年轻人有很大不同。特别是随着肝、肾等重要内脏器官的萎缩和功能减退，药物的代谢和排泄缓慢，积蓄增加，通常剂量的药物也可致中毒。2.?流行病学现状 ????? 高血压和心力衰竭在老年人均随年龄增长患病率升高，病死率增加。Framingham心脏研究1发现高血压患病率60岁以下为27%，60-79岁左右为75%，而80岁以上为93%，可见高血压患病率随着年龄增长而增加；而高血压的控制率随着年龄增长而降低：60岁以下为38%，60-79岁左右为28%，而80岁以上为23%。而我国的高血压抽样调查也发现在64-74岁人群中高血压的患病率在1991年时为41.9%，而2000-2001年时达到了48.6%，说明我国老年高血压的患病率也是逐年增加的。????? 心力衰竭（CHF）是21世纪人类健康的重大危险之一，人口老龄化、高血压和冠心病患病率增加，心肌梗死、CHF病死率的下降，均造成CHF上升。国内资料显示：2002年CHF患病率0.9%，估计中国心衰总人数约为?600万，住院病死率占心血管病的40%，而CHF住院只占同期心血管病的20%，心力衰竭患者的死亡率明显高于同期住院心血管病患者总死亡率。美国资料显示：约500万人患CHF，每年递增50万，每年1200-1500万人次就诊，死于CHF30万/年，CHF?5年病死率超过50%，近似恶性肿瘤！Framingham研究通过40年的观察发现：心力衰竭的5年存活率男性为25%，女性为38%，为同年龄段一般人群死亡率的6~7倍。可见心力衰竭患病率及病死率均高，预后不良!????? Framingham研究发现高血压患者心力衰竭发生率80%。SHEP和Syst-EUR等临床试验报告高血压患者心力衰竭发生危险比健康人高出3-4倍，老年心力衰竭高出中青年高血压患者2倍以上。中国心力衰竭流行病学调查发现在心衰病因中高血压约占23.6%。 3.发病机制和病理生理学 ????? 如前所述“健康”老年人，其休息时心排出量已较年轻人明显降低。因此老年人属低排血量型，心脏储备功能差。而高血压以及其他危险因素长期存在，会促发内皮功能不全，心肌或血管重构、纤维化，可造成左室肥厚，甚至心肌梗死，进而引发亚临床舒张性和/或收缩性心室功能障碍，最终发生显性的心力衰竭5。早期多以左室舒张功能障碍为主，此时心室肥厚，心室收缩功能尚正常，而长期高血压心脏后负荷增加，心肌顺应性降低，心室充盈异常及充盈压上升，心输出量减少，肺静脉高压，可造成肺或体循环淤血；晚期心室扩张，就会出现左室收缩功能不全，继而发展为全心衰。4.临床表现及特征 4.1诱发原因：非常复杂，最为常见的是呼吸道感染和心律失常。4.1.1呼吸道感染：尤其吸烟、慢性支气管炎基础上。发热时代谢增加，加重心脏负荷，心率加快，既加剧心肌耗氧，又通过缩短舒张期降低冠脉血液灌流量而减少心肌供血供氧；内毒素直接损伤心肌细胞；若发生肺部感染，则进一步减少心肌供氧。4.1.2心律失常：常见于快速型心律失常，以房颤最常见。心率150次/分,可导致心率过快,心肌耗氧量增加；舒张期缩短，冠脉血流不足；心室充盈不足，致使心输出量下降。持续时间较长时