第十八章颅内压增高.docVIP

第十八章 颅 内 压 增 高 　　　　　　　　 第一节 颅内压增高的发病机理、诊断和鉴别诊断 　　颅内压(ICP)增高是由各种病变所致颅内容物的体积增加，所致病理性、持续性的ICP增高。是以临床表现头痛、呕吐、视乳头水肿等症状的神经系统多种疾病的一种综合征。　　【发病机理】　　颅内压(ICP)即颅腔内的压力。一般正常人以侧脑室内液体的压力为代表。临床上在枕骨大孔区和脊髓蛛网膜下腔无梗阻的情况下，常以侧卧位时腰穿检测脑脊液压力或通过颅骨钻孔穿刺检测侧脑室脑脊液压的压力。正常成人的ICP为0.7～1.8 KPa(5.0～13.5mmHg)，相当于70～180mmH2O，平均为1kPa(100mmH2O)，女性稍低；儿童为0.4～1.0kPa(3.0～7.5mmHg)，相当于40～100mmH2O，平均为0.7kPa (70mmH2O)。一般把ICP超过2.0kPa(200mmH2O)称之为颅内高压。　　一般认为颅腔与脑之间只有8％～12％的代偿空间。颅腔内容物(脑、脑血容量、脑脊液)的总体积须保持恒定。其中任何一种内容物的体积发生持续性增加必由其余部分相应减少加以代偿，当ICP生理调节功能丧失，颅腔内代偿空间耗尽时，必将引起ICP增高。　　ICP增高原因如下：　　(1)脑脊液增多：脑脊液约占颅腔总体积 10％，引起脑脊液增多的原因包括脑脊液分泌过多(脉络丛乳头瘤和增生、脑膜炎、大量服用维生素A)、脑脊液循环阻塞和吸收障碍。　　(2)脑血流量增加：脑血容量是维持正常脑功能极为重要的条件，其容积占颅腔容积的 2％～7％。动脉和静脉血压的升高都可使颅内血管系统中血液容积增加而引起ICP增高。例如：高血压、高碳酸血症、颅内毛细血管扩张症、上矢状窦血栓等。　　(3)脑组织体积增加：如脑水肿等。　　(4)颅内占位病变：如肿瘤、脓肿、血肿、肉芽肿、颅内寄生虫病等。　　(5)颅腔狭小：如先天性颅骨病变、颅骨损伤等。　　【临床表现】　　1.头痛 头痛常是ICP增高早期表现症状之一，头痛的程度常直接反应ICP增高情况。如患者用力咳嗽、喷嚏、用力排便等增加腹压动作，都可使ICP增高、头痛加重，头痛通常于清晨醒来时较严重。　　2.呕吐　呕吐中枢位于第四脑室底部，脑肿瘤的直接压迫或间接推挤作用，以及颅内高压时脑脊液的液压因素，刺激该中枢而发生恶心呕吐。ICP增高引起的呕吐多表现为突发性恶心和喷射状呕吐，与饮食无关，但进食时易诱发呕吐，呕吐后患者常感头痛减轻。有研究认为，呕吐时伴随有过度换气，可改善脑循环，减轻脑缺氧。颅后窝肿瘤因距迷走神经背核较近，较易发生呕吐。第四脑室肿瘤常因避免眩晕和呕吐保持强迫性头位，有定位诊断价值。 　　3.视乳头水肿 ICP增高时间较长或颅内占位病变引起ICP增高晚期，由于脑脊液经由蛛网膜下腔进入视神经鞘间隙，压迫眼静脉导致眼静脉回流受阻，引起视乳头充血和水肿。早期视乳头水肿并不影响视力。当患者突然站立，转头时，常有一过性黑朦，这是视力下降的先兆。当视乳头水肿持续时间较长时，常导致继发性视神经萎缩、视力明显下降、视野缩小甚至形成管状视野。晚期可完全失明。有时颅内占位病变引起大脑半球移位，使大脑后动脉供血受阻而致枕叶皮质视力减退而表现同向性偏盲。　　4.精神症状 ICP增高患者精神症状的表现有两种类型。一种是类似神经衰弱，如主诉头昏、失眠、记忆力减退等症状。这是由于ICP增高所致的非特异性大脑皮质弱化的表现。第二种表现是精神活动缓慢，表现情绪淡漠，反应迟钝，定向力和记忆力障碍，性格和行为改变，动作思维缓慢、懒散等特征，是大脑皮质广泛病损的结果，但一般的ICP增高的患者仅表现轻度的精神异常反应。　　5.复视　因外展神经受高颅压压迫而发生麻痹的结果。患者常主诉视物成双或视物模糊，早期复视体检时难以发现，晚期则出现持久性完全性复视、眼球内斜、外展受限。如患者复视伴有外展神经和动眼神经轻度的麻痹，同时伴有其邻近结构受累的症状与体征，则有定位诊断价值。　　6.癫痫发作　ICP增高病程中有癫痫发作者约达20％，大脑皮质或脑干受增高的ICP影响或占位病变的压迫，可诱发癫痫发作。　　7.库欣征　急性ICP增高常表现有血压上升，心率缓慢和呼吸减慢，称为库欣征。　　8.头围增大　小儿颅高压多发生囟门饱满或隆起，颅缝分离，头围进行性增大，头皮静脉怒张。此外，小儿常不能自诉头痛，仅表现为躁动不安，视乳头水肿伴视力改变，常出现于ICP增高数日之后。　　9.意识改变　正常的意识状态有赖于大脑皮质和脑干网状结构功能的完整性，严重的ICP增高可引起脑血液循环障碍，患者表现谵妄、嗜睡或昏迷。有研究发现，严重头部创伤后发生脑水肿、颅内血肿时，若ICP超过5.3kPa (40mmHg)