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失血性休克液体复苏实验研究进展 东南大学附属中大医院麻醉科 刘昱升 景亮 210009 失血性休克的传统复苏是用等渗晶体液和（或）胶体液早期、快速、足量输入，以尽快恢复血流动力学为目标，往往存在复苏后内脏灌注不足，全身炎症反应综合征（SIRS）,甚至发展成为多脏器功能障碍综合征（MODS）。目前急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和MODS是创伤-失血性休克复苏后延迟死亡的主要原因。能减轻复苏后炎症反应和器官损伤的复苏方法，是目前治疗失血性休克的关注焦点。现就近几年来关于失血性休克液体复苏的实验研究进展作一介绍。 1. 不同复苏液对机体的影响 1.1不同复苏液对血流动力学和氧代谢的影响 80年代以来，用7.5%NaCl高渗盐溶液（hypertonic saline, HTS）小容量复苏失血性休克一直是研究的热点。小容量HTS能有效提升平均动脉压和心排出量，增加内脏和冠状动脉血流，似乎得到公认。这激发了人们寻找理想复苏液的热情。Chiara等〔1〕用生理盐水(NS)、HTS、右旋糖苷（DX）、HTS/DX等液体复苏失血性休克猪，使复苏后膈下腹主动脉血流恢复到休克前水平，结果所需HTS/DX液体量显著少于其它组。再回输失血使血红蛋白达到基础水平。复苏后早期， HTS/DX组平均动脉压（MAP）和心排出量（CO）显著高于NS组，肺动脉压不升高，而NS和DX组肺动脉压显著高于基础值。HTS/DX组全身DO2比NS组显著增高。肠系膜上动脉和肾动脉血流量、DO2在休克期各组显著减少，复苏后NS和DX组只短暂增加，仍明显低于基础值，而在HTS和HTS/DX组能够恢复并维持在基础值水平。肠道氧耗在用HTS和HTS/DX复苏后显著高于基础值。复苏后观察2h，发现MAP、CO、DO2在NS、DX、HTS组逐渐下降到显著低于基础值水平，只有HTS/DX组能维持在正常水平直到实验结束。表明用高晶体/高胶体渗透压复合液小容量复苏失血性休克，维持血流动力学稳定时间更长，增加氧输送（DO2）而不增加肺动脉压。 1.2 不同复苏液对细胞凋亡的影响 Murao等〔2〕用不同液体复苏失血性休克小鼠，比较复苏后小鼠肠粘膜细胞凋亡情况，发现乳酸钠林格氏液（LR）具有促凋亡而HTS具有抗凋亡作用。LR组的肠粘膜细胞凋亡评分显著高于HTS组， HTS组与正常对照组或休克组相比无显著性差异。与正常对照组或休克组比较，LR组的小肠粘膜Caspase-3的表达强度约高出40%，而HTS组的表达强度较低。HTS组的小肠粘膜热休克蛋白-40、-70（HSP-40，HSP-70）表达量与正常对照组或休克组相似，而LR组轻微降低。 1.3 不同复苏液对基因表达的影响 现在人们已注意到失血性休克复苏后基因表达变化介导了复杂的细胞反应。Alam等〔3〕研究了1176个基因在失血性休克鼠复苏后的脾、肺、肝和肌肉中的表达变化，与正常对照组相比，LR、HTS、血浆复苏组有82个基因表达强度发生167种变化，其中114种表达增强，53种表达降低。根据生物学功能这些基因可分为14组，其中10/82为免疫相关基因，用血浆、LR复苏时在肺中表达增强。凋亡/应激相关基因占13/82，用LR复苏时这些基因表达上调的数量最多。信号传导相关基因（22/82）的表达改变，用血浆复苏时在肺中最多，用LR复苏时在肝中最多。用HTS复苏时，细胞粘附、极性蛋白、细胞信号转导等相关基因的表达改变在脾中占优势。因为脾是重要的免疫器官，这可能是HTS免疫调节作用的又一路径。用HTS复苏后，肺中IL-1，IL-6，IL-8受体基因、CD45，CD24前体基因、STAT3基因的表达没有上调，CD3r-链基因表达10倍下调，这可能是减少中性粒细胞渗出和肺部炎症反应的另一机制。用血浆复苏后，肝中HSP-70的表达量比用LR复苏高3倍，这意味着用血浆复苏有潜在的细胞保护作用。 1.4 不同复苏液对肠粘膜屏障和细菌移位的影响 休克时肠道最早缺血，复苏后又最晚恢复灌注，肠粘膜屏障容易受损。HTS能扩张内脏血管，改善肠道灌注，具有保护肠粘膜屏障作用。Assalia等〔4〕用不同液体复苏失血性休克大鼠，发现休克未治疗组、NS组、HTS组各组间细菌移位阳性率无显著性差异，再定量分析发现HTS组细菌移位量显著低于休克未治疗组。Hirsh等〔5〕进一步研究发现失血性休克引起血液和淋巴结中CD4+T细胞含量减少，并且CD4分子表达受抑制，而血液中NKR-P1+细胞代偿性增多且NKR-P1表达下调，NK细胞介导的细胞毒作用减弱；用HTS复苏后，血液和淋巴结中CD4分子的表达明显增强， NKR-P1表达正常化， NK细胞介导的细胞毒作用接近正常。HTS逆转了失血性休克引起的免疫抑制状态，增强了免