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因修建铁路等占用、挖掘公路 许 可 申 请 表 （示范文本） 项目名称 XX线110KV电力线及其配电房建设 申 请 人 名称/姓名 XX市供电公司 地 　址 XX市XX路Ｘ号 法定代表人/负责人 张ＸＸ 电话 2238xxx 邮编 220000 代理人 王ｘｘ 电话 6627xxx 邮编 220000 申请事项 占用XX公路 作业地点 ＸＸ高速公路上行　79K+500至 79K+800 申 请 理 由 根据省ＸＸ委员会、电力公司要求，我单位的XX线110KV电力线及其配电房建设施工需要占用ＸＸ高速公路曹山立交区，具体范围桩号为ＸＸ高速公路上行79K+500至 79K+800，占用公路及其用地700平方米。计划工期2004年10月10日至2004年11月20日。 附送材料 1、建设单位有效身份证明材料（由代理人申请的，提供建设单位授权委托书）；2、工程建设项目有关批准文件；3、施工现场管理方案文本（含工程简介、具体作业地点、计划进度与施工期限、与公路相关的详细图纸、对公路及其附属设施的安全保障措施）；使公路改线的，具有改线方案与图纸、安全保障措施；4、对公路路产损失恢复或者补偿方案。 备　　注 申请人：XX市供电公司（签章） 日 期：2004年8月10日 注:斜体字为申请人填写内容。 因修建铁路等使公路改线 许 可 申 请 表 （示范文本） 项目名称 ＸＸ铁路建设项目 申 请 人 名称/姓名 ＸＸ铁路建设公司 地 　址 XX市XX路Ｘ号 法定代表人/负责人 张ＸＸ 电话 2238xxx 邮编 220000 代理人 王ｘｘ 电话 6627xxx 邮编 220000 申请事项 使ＸＸ高速公路改线 作业地点 ＸＸ高速公路上行286K+500至291K+500 申 请 理 由 ＸＸ铁路是国家和省重点项目，已经经过ＸＸ省和国家相关部门的审批同意。该项目在ＸＸ市ＸＸ镇和ＸＸ高速公路交叉，根据工程的可行性报告，为了节约资金，需要ＸＸ高速公路进行改线。改线里程5公里，位于ＸＸ高速公路上行286K+500至291K+500，由ＸＸ铁路建设项目办公室负责按照高速公路的技术标准予以重新修建。计划建设工期2005年3月15日至2005年12月31日。 附送材料 1、建设单位有效身份证明材料（由代理人申请的，提供建设单位授权委托书）；2、工程建设项目有关批准文件；3、施工现场管理方案文本（含工程简介、具体作业地点、计划进度与施工期限、与公路相关的详细图纸、对公路及其附属设施的安全保障措施）；使公路改线的，具有改线方案与图纸、安全保障措施；4、对公路路产损失恢复或者补偿方案。 备　　注 申请人：ＸＸ铁路建设公司（签章） 日 期：2004年12月30日 注:斜体字为申请人填写内容。 穿、跨越公路修建桥梁等或者架设、埋设管线等设施 许 可 申 请 表 （示范文本） 项目名称 ＸＸ市自来水管网工程 申 请 人 名称/姓名 XX市自来水公司 地 　址 XX市XX路Ｘ号 法定代表人/负责人 张ＸＸ 电话 2238xxx 邮编 220000 代理人 王ｘｘ 电话 6627xxx 邮编 220000 申请事项 D400自来水管穿越ＸＸ高速公路 作业地点 ＸＸ高速公路上行65K+900m 申 请 理 由 根据ＸＸ省ＸＸ委员会、ＸＸ市经委要求，我单位负责建设的XX市自来水管网项目D400自来水管穿越ＸＸ高速公路，穿越长度32米，具体桩号为ＸＸ高速公路上行65K+900m。计划工期2004年11月17日至2004年12月20日。 附送材料 1、建设单位有效身份证明材料（由代理人申请的，提供建设单位授权委托书）；2、工程建设项目有关批准文件；3、施工现场管理方案文本（含工程简介、具体作业地点、计划进度与施工期限、与公路相关的详细图纸、对公路及其附属设施的安全保障措施）；4、对公路造成损坏的，还应当提交公路路产损失补偿方案。 备　　注 申请人：ＸＸ市自来水公司（签章） 日 期：2004年9月25日 注:斜体字为申请人填写内容。 在公路用地范围内架设、埋设管线、电缆等设施 许 可 申 请 表 （示范文本） 项目名称 ＸＸ线光缆主干线工程 申 请 人 名称/姓名