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DHS治疗粗隆间骨折疗效分析 刘聪 徐高峰 股骨粗隆间骨折多发生于老年人，年轻人致伤原因多为高能性损伤。粗隆间骨折处理不当有着相当高的致残率与死亡率。2004年1月-2010年5月,对收治的34例股骨粗隆间骨折采取动力髋螺钉(DHS)内固定手术治疗,随访时间7-48个月,平均18个月,现将治疗过程中取得的经验与教训报告如下。 1资料和方法 1.1一般资料 本组14例,男18例,女16例,年龄25-80岁,平均56.3岁。骨折按Evans分型,全部为Ⅰ型，其中可复位的移位骨折17例,不能复位的移位骨折14例，粉碎性骨折3例。跌伤10例,交通事故伤14例,均为新鲜骨折。从骨折到手术时间,最短1天,最长10天,平均3.6天。住院7～34天,平均15天。 1.2方法 1.2.1术前准备:术前行胫骨结节或皮肤牵引,对合并有内科疾病的术前先请内科会诊协助治疗控制内科疾病,无明显手术禁忌证的患者及时行手术治疗。 1.2.2手术方法:采用硬膜外麻醉或全身麻醉, 采用髋外侧入路: 取股外侧上段切口, 显露骨折处及股骨颈基底部, 对移位明显的大骨折块, 特别是小粗隆区内侧和后内侧骨折块要尽量解剖复位, 以恢复内侧和后内侧骨皮质的连续性结构。在大粗隆下2～3 cm处用骨钻钻一小孔, 放置导引角度定位器, 选用与股骨干呈135°位经骨孔放置导针。当确定导针位置及深度满意后, 测量导针外露部分, 选择长度合适的头钉, 调节组合绞刀长度, 套在导针上缓慢钻入, 其深度与头钉长度相同, 退出组合绞刀后, 用丝锥攻丝, 将选择的头钉拧入, 钉尖距股骨头关节面约1 cm, 调整钢板位置使之与外侧骨皮质完全贴合。套入鹅颈钢板, 用螺丝钉固定钢板于股骨干上, 在头钉尾部拧入加压螺钉。 1.2.3术后处理：1周内在床上行等长收缩锻炼, 1周后行患肢关节活动功能锻炼, 2周后离床开始不负重活动, 待2个月左右X线片示骨折初步愈合(骨折线模糊, 骨痂形成) , 开始部分负重, 对于年龄较大或骨质疏松明显的患者负重时间应延长。 1.3疗效评定：方法采用Harris疗效评定标准:屈髋正常,无跛行,无疼痛者为优;稍见跛行,无疼痛者为良;跛行明显,有疼痛者为差。 2结果 本组所有病例经过7-36个月随访,平均随访20个月,不愈合二例，内固定失败一例。住院期间无1例发生死亡。本组效果优17例，良：15例，差：2例。可复位骨折17例，效果优14例，良3例，不能复位的移位骨折14例，优8例，良4例，差22例。粉碎性骨折3例，良2例，差1例。 3讨论 Evens根据骨折复位后是否稳定分型。从结果看，疗效与骨折分型明显相关。DHS分为滑动螺钉和侧方钢板，固定角度接近颈干角，滑动加压。滑动加压为其特点，也是其局限。在术中我们发现，在不能复位的骨折和粉碎性骨折中，经过复位，两个主要的骨折块之间的接触面往往小于50%，在粉碎性骨折中，接触面积往往小于30%，复位后骨折极不稳定。这样，内固定物承受的应力远远增大，使失败率增加。在粉碎性骨折中疗效差的1例，主要骨折块的接触面积不足10%，安装完固定装置后整个复合体的稳定性依然差，无法达到手术后早期活动的目的。 当决定应用DHS进行手术时，手术医师决定的是骨折的复位程度与内固定物的放置。相对来说困难最大的就是骨折的复位及维持复位的方法。除骨折原发伤的程度，在术中我们发现直接影响复位的是骨折块的肌肉牵拉和股骨干的后沉。对于可以复位型骨折患者，采取间接复位方式，在两个平面透视下骨折复位良好，外侧小切口直接打入导针，安装内固定物，不需要完全显露骨折线。良好的复位结果带来良好的疗效，7例可复位患者疗效都达到了优良。不能复位的移位骨折术中困难的是小粗隆的复位与维持。小粗隆与髂腰肌相连，在髋伸直位时，移位明显。术中发现在髋伸直位时复位小粗隆骨块相当困难。牵引床的设计限制了屈髋程度。小转子不复位的后果就是股骨内侧缺乏支撑，应力集中到钢板，导致钢板断裂或螺钉拔出股骨头。4例不能复位的移位骨折中小粗隆基本复位2例，复位不满意2例。采丝线捆扎固定，术后复查发现2例有再移位。其中一例移位后出现股骨断端远端内移，头钉有松动现像，遗留行走时疼痛。 粗隆间粉碎性骨折大小粗隆均明显移位，两个主要骨折块接触面积往往小于30%，复位后也极端不稳定。由于后内侧小粗隆和外上方大粗隆均移位，股骨干出现继发性重力下垂，术中复位非常困难。勉强复位后也很能维持。两例粉碎性骨折一例骨折移位不大，大粗隆复位后钢丝捆绑，打入DHS固定，术后长期卧床，复查骨折出现愈合迹像后扶拐下地，恢复日常功能，疗效良。一例难以复位，两主要骨折端复位后DHS固定，术后内固定移位，疗效差。 动力髋螺钉（DHS）专为粗隆间骨折设计，目前依然是治疗股骨粗隆间骨