不停跳心内直视手术的临床研究.docVIP

不停跳心内直视手术的临床研究 [摘要] 目的 总结常温或浅低温体外循环不停跳心内直视手术的方法和经验。方法 指体外循环插管后，仅阻断上下腔静脉而不阻断主动脉，也不应用心脏停搏液灌注仍保持心脏跳动下的心内直视手术。应用该技术实施心脏手术33例，全部为小儿先天性心脏病。结果 全组患儿心脏手术操作完毕均可顺利脱机，不需作辅助循环，cpb时间12～46（23.1±10.2）min，明显短于同期常规手术组。术后无任何并发症。结论 该方法有良好的心肌保护作用，降低并发症的发生率，但更适合于时间短、畸形简单的先天性心脏病矫治。 [关键词] 心内直视手术；不停跳；心肌保护； 空气栓塞 [中图分类号] r654[文献标识码] b[文章编号] 2095-0616（2011）22-60-02 心脏不停跳心内直视手术是近年来开展的一个新的手术方法，具有良好的心肌保护作用。笔者所在医院作为一家市级医院，心脏手术起步较晚，发展较为缓慢，主要原因就是心脏手术风险大，一旦出现并发症，后果多较严重。其重要一条就是心肌保护，术中没有良好的心肌保护，术后就可能出现低心排、严重心律失常等并发症而导致患者死亡。笔者所在医院2007年1月～2011年1月汲取国内外的经验、教训，自行探索、研究，共施行小儿心脏不停跳心内直视手术33例，效果良好。 1资料与方法 1.1一般资料 本组33例采用不停跳直视手术的患儿中，男23例，女10例，年龄2～14岁，体重5～24 kg，病种房间隔缺损（asd）21例，肺动脉瓣狭窄（ps）7例，房间隔缺损+肺动脉瓣狭窄（asd+ps） 5例。 1.2手术方法 静脉复合麻醉，胸骨正中切口，常规建立体外循环，术中着重防止气栓发生，不阻断主动脉，不降温，头低位，灌注压力保持在平均60 mmhg左右，应用自制排气管（输水管改装）自升主动脉至下腔静脉插管持续引流排气，心内吸引以看清缺损边缘便于缝合即可，不可进入左心，缝合时暂时停止辅助呼吸，闭合缺损最后一针时，膨肺排尽左心气体。其他操作同低温停跳体外循环术式。心内操作5～15 min。体外循环时间平均（23±6） min。 2结果 全组患儿心脏手术操作完毕均可顺利脱机，不需作辅助循环。cpb时间明显短于同期常规手术组。术后无空气栓塞、严重心律失常及低心排等并发症。术后3～5 h拔除气管插管，术后7～12 d痊愈出院。并发症发生率为0%。 表1术后心功能恢复观察指标比较 组别 n 术后脱机时间（h） 术后多巴胺心功支持时间 气体栓塞并发率（%） 不停跳 33 3.5±0.2 3.1±0.3 0 停跳 33 5.5±0.5 6.2±0.4 0 注：与不停跳组比较，△p＜0.05 3讨论 心肌保护一直是心脏外科研究的一个热点问题。尽管低温心脏停跳直视手术具有很多优点，但不能避免心脏停跳、复跳过程中的再灌注损伤，以及复跳所造成的机械或电击所致的心肌损害，因此国内外学者开始了心脏不停跳下心内直视手术的尝试[1]。在借鉴国内外技术的基础上，经技术革新、完善，形成了不停跳心内直视手术的手术方法，并应用该方法进行心内直视手术33例，取得了良好的效果，总结如下。 3.1心肌保护效果 心肌保护是体外循环手术成功的关键之一。低温心脏停跳心内直视手术的体外循环是最常用的心脏外科方法，但心脏停跳、会引起心肌的缺血，缺氧和再灌注损伤。而低温也会给心肌带来许多不利影响[2]。采用常温不停跳技术避免了心肌缺血再灌注损伤，避免了低温引起的心室纤颤，节省了降温-复温-停跳-复跳操作程序，大大缩短了体外循环时间。不停跳手术在理论上不存在冠状动脉的缺血及再灌注，心脏冠状动脉供血由体外循环机持续供应，腔静脉阻断后心脏处于空跳状态，这使心肌耗氧量大大降低，勿需低温保护。术后脱机时间平均比停跳组提前1.2 h。未发生术后低心排等并发症。 3.2保持术野清晰的办法 由于主动脉不阻断，冠状动脉有血供，回心血量比较多，控制好左、右心的吸引，保持术野清晰尤为重要。通常将心内吸引管放置在冠状窦口，缓慢持续吸引保持术野清晰，便于操作。吸引时要酌情调整吸引的速度和压力，尽量减少因为吸引对血细胞的破坏。本组无一例血红蛋白尿出现，可能与cpb时间不长和注意及时调整吸引泵有关。 3.3预防气栓发生 气体栓塞是不停跳体外循环心内手术最易发生，同时又是较严重的并发症。采用①头低偏左侧卧位，使心脏切口处于最高位，气泡漂浮至右心切口而溢出，此种体位可有效防止气泡进入脑部引起严重后果；②采用自制排气管技术，以普通输液管减去滴壶部分及两端，取中间直管一段，一端连接灌注针头插于升主动脉，另一端连接16号针头插于腔静脉插管上，这样术中持续引流，意外进入升主动脉内的气体就会引流入体外循环机，而避免脑部栓塞。③术中全身灌注压维持在60 mmhg左右，以减少心内回血，使术野尽量清楚，同时此