以人为本的慢病管理——兰州市七里河区华林路社区卫生服务站慢病管理介绍.pdfVIP

以人为本的慢病管理 ——兰州市七里河区华林路社区卫生服务站慢病管理介绍 兰州市七里河区华林路社区卫生服务站杨志升730050 摘要：慢性病管理是社区卫生服务工作中的重点与难点，社区卫生服务工作人员经常 对如何系统地将其进行管理无从着手。我站慢病管理工作是以下面的方式进行开展的：指 导原则是以人为本、人性化地去做慢性病管理工作。慢性病的主体是人，而不是疾病。因 此，对慢性病人的的管理应该是因人而异、为对方着想的人性化的方式，甚至是将心比心、 如同是我们自己得了慢性病一样地站在对方的立场上去管理社区慢性病人。然后重点做的 就是做好社区的健康教育与健康宣传工作。第三、主动搜索，多方动员，去发现慢性病人。 慢性病人登记后，我们要对其进行个体化而科学的管理，我们站主要做了如下五方面的工 作：1、建立档案，了解基本信息。2、首页评估，明确具体病况。3、多方随访，动态管 理病人。4、联系社区，成立志愿机构。5、建立小组，提倡自我管理。将类似的病人成立 为一个小组进行管理，进行定期的小组活动，小组成员共享治疗的心得体会与教训，小组 间成员相互鼓励、支持，互相监督摒弃不良生活方式、规范服药，这不失为一种慢病管理 新模式的探索。 关键词：慢性病慢性病管理 以人为本 慢性病管理是社区卫生服务工作中的重点工作，也是比较难以合理操作的工作：慢性 病由于发展缓慢、有时症状不突出等特点，不能引起社区居民的足够重视，也由于它的人 群基数庞大、患病率高、管理困难，社区卫生服务工作人员经常对如何系统地将其进行管 理无从着手，往往耗费了大量人力、物力，却得不到居民的理解，对慢病管理取得的成绩 也不能令人满意。 我站目前管理着155名高血压及51名糖尿病人，虽然人数不多，但我们发现真正能 管理好这些病人也是不容易的。在日常的慢病管理中我们的工作是以下面的方式进行开展 的，在这儿本人不揣愚陋，将我们的日常工作方式与体会记录下来，希望能与同行进行交 流。 首先，我们的指导原则是以人为本、人性化地去做慢性病管理工作。我们充分认识到， 慢性病的主体是人，而不是疾病。每一个得了慢性病的人都是有思想、有具体不同的经济 95 情况、生活环境，甚至有各自不同处世态度、应对方式、不同人格的人，因此，每一个得 了慢性病的人都是一个不同的个体，虽然大多人得了慢性病后都表现出了疑问、彷徨甚至 悲观的情绪，但他们的具体表现方式与内容又是各不相同的，他们有些积极应对、尊医行 为良好，而有些在潜意识中即有对终生治疗的绝望感，因而表现出对治疗与健康教育的不 配合态度。因此，对慢性病人的的管理应该是因人而异、为对方着想的人性化的方式，甚 至是将心比心、如同是我们自己得了慢性病一样地站在对方的立场上去管理社区慢性病 人，有了这样的同理心，我们方可全心全意地去管理社区慢性病人，而不是为了完成国家 下达的任务而被动地去管理慢性病人。 其次，在有了人性化的统一的指导思想后，我们重点做的就是做好社区的健康教育与 健康宣传工作。在每月一期的健康教育中，我们有意识地将慢病的主要症状、危害、并发 症、防治等知识穿插进去，让参加听讲的社区居民能经常听到关于慢病和方面的知识，进 而对慢病的预防保健有一个感性的认识。在每一次的慢病知识的宣传中，我们积极地为社 区居民测血压、血糖，了解其疾病史、家族史，使慢病病人与高危人群加强了重视慢病管 理的意识。 第三、主动搜索，多方动员，去发现慢性病人，是实质性地管理慢性病的重要的一步 工作。要发现慢性病人并登记在册，是一个有很强责任心的工作，我们通过来本站看病的 病人中首诊测血压的机会对社区病人进行细致的登记，发现一个慢病病人就登记一例，以 便主动地找到慢性病人；我站也通过上r-JJJ艮务、入户的机会，对社区居民进行血压、血糖 的检测，广泛地去了解社区居民中慢性病人的具体信息；在与病人聊天、人性化地进行全 科诊疗工作时，在向大多数社区居民的健康咨询、义诊宣传时，我们发现了更多的慢性病 人。以上这些工作，让我们对社区内常见慢性病人的情况有了更进一步的了解，为我们登 记并管理社区中慢性病人打下了坚实的基础。 当慢性病人进行登记后，我们要做的工作就是对其进行个体化而科学的管理，让慢性 病人感觉到社区卫生服务机构是真正在为他们的疾病而着想，是为了他们的健康而努力地 进行着慢病管理的工作。而不是为了完成任务或是为了增