医院等级评审工作阶段报告 暨临床科室准备工作说明.pptVIP

WHO推荐的手卫生5个时刻 两前三后 按洗手六/七步法揉搓双手 内外夹攻(弓)大力(立)丸(腕) 掌心对掌心揉搓 【内】 手指交叉掌心对手背揉搓 交换进行 【外】 手指交叉，掌心对掌心揉搓 【夹】 弯曲手指关节在掌心揉搓 交换进行 【弓】 拇指在掌中揉搓 交换进行 【大】 指尖在掌心中揉搓 交换进行 【立】 必要时增加对手腕的揉搓 交换进行 【腕】 速干手消毒剂使用方法 严格按照医务人员洗手揉搓的步骤进行揉搓。 双手干燥后，手即达到安全的要求。 职业暴露的处理和报告 一、局部处理 1、锐器伤：挤出血液、流动水反复冲洗、肥皂液洗、消毒液消毒、包扎 2、接触暴露：生理盐水冲洗，眼睛可到眼科冲洗 二、报告 1、报告科室负责人 2、到院感办登记报告 * * * * * * * * * * * * * 序号 具体问题 1 相关护理记录本缺项，如日期漏写，交接班无签名等 2 病区护士执业证复印件欠齐全 3 物品未分类放置，如针剂与测量指尖血糖物品混放、无菌与非无菌混放 4 病区配置化疗药品没有备防护眼罩 5 个别病区急救车内有清单以外物品，无手电 6 护士汇报病史欠完整，条理性差 7 护士对岗位职责和工作重点欠熟悉 8 护士对简易呼吸囊的使用方法欠熟练，回答问题欠自信 9 派药护士20分钟派完30个病人的药，派药后洗手欠规范 10 护长回答“接到多重耐药菌感染病人电话如何处置”问题欠全面及条理 护理方面 后勤科室不足 评审存在问题—— 序号 项目 具体问题 （一） 消防方面 1、病房厕所没有报警铃 2、病区没有消防逃生路线牌 3、基本所有防火门都安装锁或不能正常闭合 4、病区消防逃生指示牌破损 5、病区消防通道存放杂物，供应室消防通道严重堵塞 6、缺少清晰的走火指示标志，缺少消防逃生指示灯 7、ICU把走火通道改建成房间，存在严重安全隐患 8、饭堂后走火通道上锁 （二） 总务方面 1、病区厕所漏水、缺防滑垫，水箱盖破损 2、大部分病区厕所缺少输液挂 3、部分楼梯卫生状况不佳 4、饭堂堆积杂物 后勤科室问题 应急预案演练 评审存在问题—— 临床应急预案演练问题 急诊绿色通道演练 发现问题 考察内容 考察专科 会诊到达时间 结??果 备注 1、接收多发伤患者后联系会诊 普外科 10分钟 合格 但多次拨打值班电话后才接通 神经外科 3分钟 合格 泌尿外科 16分钟 不合格 胸外科 22分钟 不合格 骨外科 41分钟 严重超时 住院总手机关机，首个会诊医师不具备资质 口腔科 25分钟 不合格 会诊医师为进修医师 耳鼻喉科 6分钟 不合格 先为研究生后为住院总本人 眼科 9分钟 合格 2、接收急性冠脉综合症患者后联系会诊 内科 17分钟 不合格 电梯拥堵 3、接收急性卒中患者后联系会诊 神经内科 5分钟 合格 临床合理用血 评审存在问题—— 临床合理用血问题 2013第二季度合理用血情况 检查结果 非手术科室 手术科室 合理 60%（12/20） 5%（1/20） 部分合理 20%（4/20） 40%（8/20） 不合理 20%（4/20） 55%（11/10） 临床合理用血问题 非手术科室存在问题 1、凝血功能正常时补充血浆 2、病程记录中缺少输血疗效评估的记录 3、输血同意书填写漏项太多 4、未做输血前传染病检查，存在潜在医患纠纷的风险，部分科室输血前只检查乙肝而无丙肝的检查 5、输血前核对护士签名用圆珠笔；护理记录无输血过程观察 手术科室存在问题 1、红细胞与血浆与搭配使用；患者多无血浆适应症 2、输血浆前无凝血象检查，病程记录中无伤口渗血情况及输血疗效评估的描述 3、手术记录、麻醉记录与护士记录用血结果不一致，术中护士用血记录只有开始及结束时间，无输血过程观察记录 4、本次检查发现非手术科室多用自制《输血知情同意书》，内容不全，填写漏项较多 下一步工作安排 为更好地完成各项准备工作，迎接预评，特别提出： 科主任作为科室评审责任人，要全面担负各项任务。 联络员自9月16日起脱产，协助科主任完成此次预评相关的各项准备工作。 临床科室准备工作 科室资料的完善 核心制度的落实 运行病历、登记本、知情同意书的检查 科室人员紧急替代制度（按人事科医院人员紧急替代程序与方案制订） 应知应会、应急预案的培训及考核 三甲办要求的其他任务 协助科主任完成哪些任务？ 临床科室准备工作 临床科室准备工作 完善支撑材料 工作制度、岗位职责、诊疗规范、操作规范和流程等资料 各类医疗文书 医疗质量安全管理与持续改进工作记录 医务、质控、输血、药学等相关职能部门要求准备的资料 核心制度的落实 严格把关病历质量 病历检查重点是： 1.卫生部《病历书写基本规范》落实情况 2.医院核心制度落实情况