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不同免疫抑制方案对肾移植受者和移植肾存活的影响 肖序仁 敖建华 卢锦山 　　免疫抑制药物的研发和应用是器官移植发展史上的一个重要里程碑，它促进和推动了临床肾移植数量的提高和质量的改善，使肾移植成为了当今终末期肾病患者的常规治疗。但是，免疫抑制药物也是一“双刃剑”，它不仅可抑制排斥反应、促进移植物存活，同时也可导致受者和移植物的毒性损伤，影响受者和移植物的存活。为此，目前临床对肾移植术后各种免疫抑制剂治疗的方案存在诸多争议。本研究通过回顾分析中国人民解放军总医院近28年肾移植受者的生存资料，探讨不同免疫抑制方案对受者和移植肾存活的影响。 1　对象与方法 1．1　对象 　　自1977年10月至2004年12月，中国人民解放军总医院对1804例患者共施行2037例次肾移植。其中男性1197例，女性607例；年龄12～81岁，平均(40.2±10.5)岁。2037例次肾移植中包括尸体供肾移植2035例次(首次肾移植1760例次，二次移植239例次，三次移植35例次，四次移植3例次)，活体亲属供肾移植2例次。主要原发病为慢性肾小球肾炎(96.8％)，糖尿病肾病占1.5％，其余包括多囊肾、慢性肾盂肾炎及痛风性肾病、肾病综合征、遗传性肾炎、过敏性紫癜肾炎等。所有受者术后随访至2005年12月31日，除95例(5.3％)在术后(81.8±51.3)个月内失访外，其余受者术后均获得至少1年的随访时间，随访率为94.7％。 　　1995年以前我院仅根据ABO血型和淋巴细胞毒交叉配型试验选择供受者。1995年和1996年分别引进HLA-A，B，DR及群体反应性抗体(PRA)检测技术之后，则采用上述4种方法进行组织配型。凡登记等候移植的患者，其组织配型的数据资料被输入当地卫生部门器官移植协调机构的“肾库”，“肾库”计算机根据供、受者的组织配型结果和其他相关资料进行综合评分，选择和分配合适的供肾。 1．2　免疫抑制治疗方案 　　免疫抑制治疗方案随着各种新型药物的临床应用而有所变化，但基本上可分为二联和三联的方法。二联疗法多用于早期移植的受者，即硫唑嘌呤(AZA)2～3mg／(kg·d)加泼尼松(Pred)1.5mg／(kg·d)的免疫抑制方案。自1985年环孢素A(CsA)用于临床后，开始采用三联免疫抑制治疗方案。方案中各种药物的初始剂量如下：CsA 3～8mg／(kg·d)，AZA 1～2mg／(kg·d)，Pred 0.5mg／(kg·d)。维持剂量根据药物浓度和移植肾功能进行调整。20世纪90年代后，部分受者采用雷公藤多甙(GTW)或霉酚酸酯(MMF)、咪唑立宾(MZR)、来氟米特(LFM)、雷帕霉素(RAP)等药物替代AZA，或以他克莫司(TAC)替代CsA。抗体诱导治疗仅用于再次移植受者；发生急性排斥反应(AR)后，采用先大剂量激素冲击，无效则再以单抗或多抗逆转治疗的策略。AR的诊断根据临床症状与相关检查或穿刺活体组织病理检查结果确定。 1．3　统计学方法 　　以受者死亡和移植肾功能丢失作为终点事件。移植肾功能丢失包含受者死亡或回复慢性透析。受者及移植物存活率采用Kaplan-Meier方法计算，移植物的半数生存期(haft-life，HE)及其标准误根据Terasaki公式计算，并行log-rank检验和t检验。所有数据采用STATA 7.0软件分析。 2　结　　果 2．1　总体存活和死亡情况 　　截止2005年底，1804例肾移植受者中1709例(94.7％)获得随访。其中受者存活1528例(84.7％)，移植肾存活1483例次(72.8％)，受者死亡占移植肾丢失的49.8％。 　　术后1、5、10、15和20年受者存活率分别为95.5％、88.7％、80.4％、72.2％和67.8％。相应年限的移植肾存活率分别为91.4％、79.0％、63.9％、53.6％和47.6％，移植肾HL为(17.1±0.9)年，详见文献。 　　276例死亡受者最常见的死因为感染(86例，31.2％)，其次为心脑血管事件(74例，26.8％)和肝功能衰竭(37例，13.4％)。恶性肿瘤导致的死亡19例(6.9％)，其中9例为消化道肿瘤，6例为泌尿系肿瘤，3例为肺癌，1例为淋巴瘤。其他死亡原因(60例，21.7％)包括上消化道出血、严重AR导致的移植肾破裂、经济原因、自杀和意外等。 2．2　采用二联与三联免疫抑制方案移植受者和移植肾存活率比较 　　采用钙调素抑制剂(CNI，如CsA或TAC)为基础的三联免疫抑制方案的受者与移植肾存活率显著高于无CNI的二联免疫抑制方案。两组受者1、5、10、15年存活率分别为95.9％和39.4％、89.1％和18.2％、80.5％和12.1％、73.0％和12.1％，相应移植肾存活率分别为92.7％和35.9％、80.4％