经鼻内镜眶、颅底进路手术地探索.pdfVIP

2005北京国％鼻颅底外科论坛 2005 International of Sym口xsium Base BeLjing RhinologySkullSurgery 经鼻内镜眶、颅底进路手术的探索 中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院、中lI『大学耳鼻咽喉科研究所许庚 当代鼻内镜手术已经突破了鼻腔、鼻窦的范围，向鼻眼相关和颅底区域延伸和扩展，在 鼻腔泪囊开放、视神经减压、眶内肿瘤切除、眶内异物取出、脑脊液鼻漏修补、垂体瘤切除、 颅底占位性病变切除等一系列临床手术中展示了鼻外进路和常规手术无法替代的优势。许多 学者(包括眼科和神经外科学者)都在关注着鼻内镜手术一这种当代先进的微创外科技术的 迅猛发展：“这种新技术还有多少发展空间?”在成功开展了上述所有手术的基础上，从 1993—2001年，我们尝试开展了经鼻内镜眶周、眶尖、眶内、颅底、颅内的各种类型的手术 超过400例，其中鼻眼相关手术中以视神经减压术最多(116例)，鼻颅底手术中以脑脊液 鼻漏修补术最多(121例)，垂体瘤手术第二位(47例)。在上述手术中，经鼻内镜筛窦纸板 进路眶内占位性病变切除术、筛顶进路前颅窝异物取出术、上颌窦后壁翼腭窝进路侧颅底占 位性病变切除术、蝶窦后外侧壁进路岩尖占位性病变切除术为国际首次报道，经鼻内镜垂体 瘤切除术、脑脊液鼻漏修补术、视神经减压术、颅底占位性病变切除术等为国内首次报道。 经鼻内镜鼻内进路手术处理界于颅底内侧与硬脑膜之间(硬膜外)或破坏硬脑膜侵入脑 组织的占位性病变，是对鼻内镜外科技术的新挑战，这一区域的突破，不仅仅说明了在鼻科 学与神经外科学之间存在着学科交叉研究的更深层内容，也不仅仅表现出鼻内镜微创外科的 优势，同时也标志着鼻内镜外科技术仍旧有着发展空间”I。 经鼻内镜颅底手术的依据 的方式从鼻腔、鼻窦或鼻中隔进路到达鞍区，至今已得到鼻科和神经外科医生的广泛认同和 采用，并成为鞍内型垂体瘤切除的主要途径㈤。其原因就在于蝶窦与垂体之间解剖学方面的 紧密毗邻关系。 (一)从解剖学角度分析：1．鼻腔、鼻窦与前颅窝、中颅窝都有一板之隔的毗邻关系， 路途近，容易到达。2．前颅窝贴近颅底处重要解剖结构不多，额叶脑组织哑区较多，即使有 轻度损伤也不会引起严重并发症。 (二)从临床选择的病例分析：1．以紧贴颅底的小范围占位性病变切除为主，开放颅底 即可暴露肿瘤，此时脑组织的压力常会将肿瘤下压使其部分暴露于窦内，便于切除。2．鼻腔 鼻窦肿瘤侵入颅内范围不广泛，颅底的骨质破坏可成为进路的引导，术者只要跟踪肿瘤即可 进入。3．侵入颅内的肿瘤多未破坏硬脑膜，因此多数手术是在脑膜与颅底骨质之间(硬膜外) 进行，即硬膜外手术，造成颅内脑组织损伤和颅内出血的机会不多。 (三)从临床技术和设备分析：1．成熟的鼻外科医生对颅底(特别是鞍区的解剖)已经 十分熟悉。2．几十年经鼻进路垂体手术的历史经验使鼻科医生们明确了自己的可控范围，并 具备了比较成熟的处理意外和突发事件的能力。3鼻内镜手术技术熟练，并具有鼻外进路、 颅面联合进路和经鼻内窥镜颅底手术的经验”1。4．在鼻内镜下修复颅底缺损和修补脑脊液鼻 漏的技术已经基本成熟”】。5．先进的手术设备，如：优质的照明系统、全方位视野的内窥镜、 清晰的放大图象、双极电凝技术、术中控制性低血压技术等，特别是电动吸引切割器为短时 间快速彻底清除肿瘤、减少周边组织损伤提供了重要保证。上述这些特征构成经鼻内镜鼻内 进路颅底(硬膜外或硬膜内)手术的基本依据和条件，初步的临床探索性应用是成功的。 2005北京国抨鼻颅赢外科论坛 2005 International of Base symposium Beijing Rhino嘲Y＆Skull Surgery 适应症选择 这是决定手术成败的关键。按照科学技术发展的规律，经鼻内镜颅内手术会有更广阔的 发展空间，但是目前对适应症掌握的范围应该限定在与鼻窦直接相关并紧贴颅底骨质的颅内 小范围占位性病变。小范围的界定即：占位性病变不