规范书写病历的要求.docVIP

规范书写病历的要求 根据卫生部2002年8月16日发布的《病历书写基本规范（试行）》第2条的规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历是医护人员根据国家相关规范性法律文件的要求，将自己对患者病情诊断和治疗的全过程，用专业术语来描述的方式，予以书面记录的文件。由于病历在医疗鉴定和医疗纠纷诉讼中具有非常重要的决定性作用，而病历的价值在于它是一份书证，即它的内容是最有价值的。因此，医护人员在书写病历时，必须要严格遵守国家的有关法律法规的规定来书写病历。具体说主要有以下几方面的要求： 一、按照规范性文件所规定的格式来书写病历 病历是一种特殊的公文性文件，因此，文书的格式、书写内容的顺序、表述方式、文件排列顺序等，都应当符合规范的要求。 二、按照规范性文件所规定的内容要求书写病历 在患者诊疗过程中，尤其是住院治疗过程中，医护人员会了解到患者的很多信息，到底哪些信息应当收录到病历中呢？需要遵循卫生行政主管部门对病历的要求来收集。 三、病历书写人员的要求 《病历书写基本规范（试行）》第7条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 四、特定文件制作时间的要求 病历中特定文件的制作时间，在《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范（试行）》都有相应的要求，医护人员在书写病历时，要遵循这些时间要求，不得违背。 病历中特定文件的制作时间可以参见表1。 表1 病历中特定文件的制作时间及人员要求 内 容 完成时限 书写人员 条 款 门（急）诊病历记录 就诊时及时完成 接诊医师/ 第14条 入院病历 实习或试用医师 入院记录 患者入院后24小时内完成 经治医师/执业医师 第17条 再次或多次入院记录 患者入院后24小时内完成 执业医师、实习或试用医师 第17条 24小时内入出院记录 患者出院后24小时内完成 执业医师 第17条 24小时内入院死亡记录 患者死亡后24小时内完成 执业医师 第17条 首次病程记录 患者入院8小时内完成 经治医师或值班医师 第23条第1项 日常病程记录 医师、实习或试用期医师/及执业助理医师 病危患者的病程记录 每天至少1次 第23条第2项 病重患者的病程记录 至少2天1次 医师、实习或试用期医师/及执业助理医师 第23条第2项 病情稳定患者的病程记录 至少3天1次 第23条第2项 病情稳定慢性病患者的病程记录 至少5天1次 第23条第2项 主治医师首次查房记录 患者入院48小时内完成 下级医师 第23条第3项 交班记录 交班前完成 经治医师 第23条第5项 接班记录 接班后24小时内完成 经治医师 第23条第5项 转出记录 转出科室前完成（紧急情况除外） 医师 第23条第6项 转入记录 转入后24小时内完成 医师 第23条第6项 阶段小结 住院时间长，每月1次 经治医师 术前小结 经治医师/主治医师以上人员审签、书写 术前讨论 主持人修改、补充并审签 手术记录 在术后24小时内完成 手术者，一助并术者签字 第23条第13项 麻醉记录 麻醉医师 术后首次病程记录 术后即时 参加手术的医师/手术者、一助 术后3天病程 每天写 经治医师书写，主治修改、签字 特殊诊疗记录 实施医师，一助并实施医师签字 会诊申请 经治医师书写，住院总或主治医师审签 会诊记录 会诊医师 疑难病例讨论记录 主持人修改、补充并审签 出院记录 患者出院后24小时内完成 患者出院时完成 经治医师 主治医师及以上人员审签 第26条 死亡记录 患者死亡后24小时内完成 经治医师 主治医师及以上人员修改、补充并审签 第27条 死亡病例讨论记录 患者死亡一周内 主持人修改、补充并审签 第28条 抢救时的口头医嘱 抢救结束后即刻据实补记 抢救结束后及时据实补记 口头医嘱医师 第29条第5款 抢救记录 抢救结束后6小时内据实补记 经治医师书写，上级医师可以根据情况修改、补充并审签 《条例》第8条第2款 五、修改方式方法的要求 《病历书写基本规范（试行）》第6条规定，病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第8条规定，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 《病历书写基本规范》对医疗机构及医务人员书写病