邯钢医院迎接二级医院评审检查评估标准--介入诊疗.docVIP

邯钢医院迎接二级医院评审检查评估标准 ----介入诊疗管理与持续改进 评审标准 评审要点 4．21．1 专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》等相关要求和医院功能任务要 求，满足临床需要，能提供 24 小时诊疗服务。 4．21．1．1 介入诊疗技术与医院功 能、任务相适应，符合医 疗机构基本要求。 【Ｃ】 1．所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致，有 关介入诊疗项目（如心血管介入）获取准入资格。 2．介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。 3．有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急 情况处理提供技术支持。 4．有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。 （查介入诊疗应急预案与工作流程） 5．相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。（现场询问知晓情况） 【Ｂ】符合“Ｃ”， 主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．根据临床需要，能提供 24 小时介入诊疗服务。 2．相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安全。 4．21．1．2 有满足介入诊疗需求的 导管室、大型影像诊断设 备及诊断技术人员。 【Ｃ】 1．有血管造影或介入导管室，设置符合诊疗技术管理规范。 （1）操作室使用面积符合放射防护及无菌操作等相关要求。 （2）有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品。（现场查看） （3）配备 800ｍＡ，120ＫＶ以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路 途”功能，影像质量和放射防护条件良好的血管造影机，并配备高压注射器。 2．有磁共振（ＭＲＩ）、计算机Ｘ线断层摄影（ＣＴ）、多普勒超声设备及相 配套的专业诊断队伍。 3．有设备使用及维护技术人员，有保证影像诊断质量的相关措施，并落实。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有设备使用管理相关制度，有专人负责，有保养、维护、维修记录。 2．主管部门对大型仪器设备使用与维护情况有监管与评价，对存在问题有改 进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．大型影像诊断设备实现数字化，有完善的影像存储与传输系统（ＰＡＣＳ）。 2．设备维修响应及时，保障安全运行，保障临床需要。 4．21．2 执行卫生行政部门制定介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。 4．21．2．1 执行卫生行政部门制定 的介入诊疗技术管理规 范。 【Ｃ】 1．根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制定实施细则文件与管 理流程，并执行。（查介入诊疗技术管理规范、实施细则、管理流程） 2．有相关人员培训计划、培训方案并考核。（查相关人员培训、考核资料） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．相关人员熟练掌握本岗位技术操作规范，考核合格率≥90%。 2．有主管部门对规范落实情况、培训效果监督检查，对存在问题有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．持续改进有成效，相关人员无违规操作事件发生。 2．相关人员技术操作规范考核合格率 100%。 4．21．2．2 医师、医技和护理人员经 介入治疗专业技术培训 合格。 【Ｃ】 1．有各级各类人员岗位职责，相关人员知晓，并能遵循。（查岗位职责） 2．医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。（查专业培训资质） 3．人员资质符合介入诊疗项目执业要求。（查人员资质） 4．具有与开展的介入诊疗项目相适应的其他专业技术人员。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．主管部门对人员上岗情况有定期检查，对存在问题有整改措施。 2．有对相关人员培训后上岗能力的评价，并有相关资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效，所有介入诊疗人员资质与能力符合上岗要求。 4．21．3 掌握介入诊疗技术的适应证，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。 4．21．3．1 有介入诊疗医师资质的 授权管理。 【Ｃ】 1．有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程，相关人员知晓，并执行。 （查介入诊疗医师资质授权管理制度与流程；查授权资料） 2．在实施介入诊疗前，必须经 2 名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中 至少 1 名为副主任医师），并有记录。（查病程记录或会诊记录） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．授权管理落实到每一位医师，能力评价有记录。 2．主管部门对执行情况有检查，对存在问题有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效，授权管理落实到位，根据评价结果动态管理，相关资料完整。 4．21．3．2 掌握介入诊疗技术的适 应证和禁忌证，履行知情 同意，保障患者安全。 【Ｃ】 1．各级医师掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌证，并严格执行， （查相关病历记录） 2．介入诊疗前，手术医师手术前到病房查看病历，检查患者，确认手术适应