2013 抗血小板治疗中国专家共识.pptVIP

2013 抗血小板治疗中国专家共识 德州市中医院内二科 李成伟 Contents 血栓素A2（TXA2）抑制剂 阿司匹林或乙酰水杨酸是临床上广泛应用的血栓素抑制剂，40 年前发现其抑制血小板的作用，是目前抗血小板治疗的基本药物。 阿司匹林通过对环氧酶(COX)-l 的作用直接抑制TXA2 合成，抑制血小板黏附聚集活性。 阿司匹林其他作用包括介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮／环磷酸鸟苷以及参与各种凝血级联反应和纤溶过程。 血栓素A2（TXA2）抑制剂 阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后1--2h 达峰值血药浓度。 在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大部分。 阿司匹林以结合代谢物和游离水杨酸从肾脏排泄。 嚼服阿司匹林，起效快。 二磷酸腺苷( ADP) P2Y12 受体拮抗剂 ADP 存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关。 血小板ADP 受体调控ADP 浓度，人类血小板有3 种不同ADP 受体：P2Yl、P2Y12 和P2Xl 受体。其中P2Y12 受体在血小板活化中最重要。P2Y12 受体拮抗剂通过抑制P2Y12 受体，干扰ADP 介导的血小板活化。 P2Y12 受体拮抗剂有噻吩吡啶类和非噻吩吡啶类药物。 噻吩吡啶类药物 噻氯匹定和氯吡格雷均是前体药物，需肝脏细胞色素P450 酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12 受体不可逆结合。 噻氯匹定虽有较强抗血小板作用，但起效慢且有皮疹、白细胞减低等不良反应。其后研发出的氯吡格雷具有抗血栓强和快速起效的特性。 噻吩吡啶类药物 氯吡格雷在ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)、不稳定性心绞痛(UA)/非ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI)及经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的患者中广泛应用，但由于受肝脏代谢酶基因多态性影响，部分患者氯吡格雷标准剂量无法获得满意疗效。 普拉格雷也是噻吩吡啶类前体药物，需在肝脏代谢转变为活性产物发挥抗血小板效应，普拉格雷抗血小板效应强于也快于氯吡格雷，但其出血风险高于氯吡格雷。 非噻吩吡啶类药物 为新研发的P2Y12 受体拮抗剂。 替格瑞洛是环戊基五氮杂茚，它对P2Y12 受体的抑制作用是可逆的，由于它独特的药效和药代动力学特性，与氯吡格雷相比，它可提供更快和更完全的抗血小板作用，抗血小板疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良反应，如呼吸困难、室性心律失常等。 血小板糖蛋白( GP) Ⅱb／Ⅲa 受体拮抗剂 血小板GP Ⅱb／Ⅲa 受体拮抗剂可提供最强的抗血小板作用。阿昔单抗是与血小板GP Ⅱb／Ⅲa 受体非特异性结合的嵌合单克隆抗体，最先用于临床。但鉴于阿昔单抗对血小板GP Ⅱb／Ⅲa 受体的免疫原性、不可逆性和非特异性等不足，陆续研发出一些小分子类新型血小板GP Ⅱb／Ⅲa 受体拮抗剂，包括环七肽的依替巴肽，以及非肽类拮抗剂药物替罗非班和拉米非班。 冠心病的抗血小板治疗 慢性稳定性心绞痛 临床推荐： (1)如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围75—150 mg/d。 (2)不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗。 慢性稳定性心绞痛（共识） 阿司匹林100 mg 抑制血小板聚集作用最明显，ATT 结果表明，75-150 mg 的小剂量更有效，而(500 -1500 mg/d )大剂量和(160-325 mg/d )中等剂量有效性降低，胃肠道不良反应更大，75 mg 时基本无效，建议阿司匹林75-150mg/d 用于冠心病患者的长期预防。 CHARISMA 研究:提示双联抗血小板治疗在病情稳定的心血管病患者获益有限。 UA/NSTEMI 临床推荐： (1)所有患者立即口服阿司匹林300 mg，75 ~100 mg/d 长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。 (2)使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量300 mg（保守治疗患者）或600 mg（PCI 患者），然后75 mg/d，至少12 个月。 UA/NSTEMI: (3)需用血小板GIP Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂的情况有：①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；②拟行PCI 的高危而出血风险较低的患者。 (4)计划行冠状动脉旁路移植术( CABG)的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。 UA/NSTEMI: （总结） 双抗优于单抗 大出血发生率的增加呈阿司匹林剂量依赖性。 STEMI 临床推荐： (1)立即嚼服阿司匹林300 mg，长期维持剂量75-100 mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。 (2)需用血小板GP Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂的情况有：①冠状动脉