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声带癌综合治疗 杨秋安 赵维萍 李贞 程孝国 山东医科大学第一附属医院肿瘤中心(邮政编码 250012) 声带癌是喉癌中最常见的类型，多为分化良好性癌，但呈浸润性生长，即使是肿瘤表面 形态规则也是如此。声带癌多发于声带的前 2/3,小部分发生于前联合，很少发生于后联合。 一 声带癌的基本特点 声带癌的生长特性由其独特的解剖所决定。首先，真声带除后联合以外淋巴引流非常稀少， 因此早期病变很少发生转移；其次，声带表面的肿瘤最先通过喉内的弹性膜扩散，侵及声带 肌和声带旁间隙，这是其最后穿过环甲间隙出喉的途径。随着病变侵及深部组织，将会出现 各种程度的运动损害，包括细微的粘膜活动受限和明显的声带固定。声带运动的受限程度与 局部控制率和生存率有明显关系， 这已经应用于美国癌症联合会(AJCC)分期。声带最独特 的解剖结构是前联合，它直接联于甲状软骨板的内面，最初可以阻止区域内肿瘤的扩散，如 果肿瘤穿过前联合的韧带屏障，将会累及软骨，发生这种情况， 在选择治疗方案时应联合 放射治疗和手术治疗(1,2) 。 声带癌在发病早期即出现症状，因为声带表面的轻微变化即可引起声音的改变，然而， 吸烟者常伴有声嘶，出现声音改变可能不会引起他们的注意。声音改变如果在几年内不能缓 解，需行喉部检查，如间接喉镜，纤维喉镜，动态喉镜等。声带癌患者因颈部淋巴结肿大就 诊者不多见，淋巴转移发生于晚期病变。 二 影响治疗的因素 癌前病变发生癌变之后，是继续以其癌变前状态的速度生长还是加速生长，至今仍无定论。 从原位癌发展到微侵袭性癌，表现为癌细胞的生长突破基底膜进入固有层，并伴有声带运动 受限。最早期的侵袭性声带癌通过粘膜侵及其固有层，表现为粘膜沿其深层结构的滑动受到 限制(即粘膜波的消失) ，声带的外展功能可能不受影响。动态喉镜检查可发现肿瘤的早期 浸润特性，并可显示声带活动受限的程度。当声带肌受侵时，声带的活动受限，最后完全固 定，这种情况下，行全喉切除还是行声带癌部分切除，仍存争议。其实，声带的病变如未突 破基底膜，不会引起运动受限，只有当侵及其固有层时才会引起。对良性病变或原位癌，应 采用适当的诊断技术，以明确其侵犯深度。尽管当前肿瘤分期侧重于肿瘤的体积和形态大小 而非深度，更新的资料显示肿瘤深度更能反映肿瘤的发展。 喉软骨是否受累对制定治疗计划有重要影响。喉本身有不均匀的骨化，确定喉软骨是否 受侵比较困难，一般来说，软骨骨化区易受肿瘤侵犯，未骨化区对肿瘤浸润可产生自然屏障。 Castelijns(3)认为 MRI 是检查软骨是否受侵的重要工具，研究证实 MRI 显示的软骨受侵与放 射治疗的疗效相关， 作者发现许多声带小病灶伴有软骨受侵的患者中， 放疗失败的机会增 多。 三 原位癌的治疗 声带原位癌治愈率高，应用显微手术、激光 或放射治疗(4,5)可获得相同疗效。单纯的原 位癌不常见， 原位癌和 侵袭性癌之间有密切联系。曾有报道：声带原位癌剥脱后许多病例 复发，几乎所有这些病例都含有侵袭性癌。准确地讲，原位癌为局限于基底膜的肿瘤，对原 位癌行粘膜切除术的治愈率与放射治疗的结果一样。放射治疗的优势是不需要麻醉，发音功 能的保留比手术好，也是侵袭性癌的有效治疗方法，如果治疗失败，再行手术治疗仍可获得 较好的效果。手术治疗的优势，无论是显微手术还是激光手术，都比较简单，术后可加用放 射治疗，只要不破坏粘膜下的完整性，术后发音功能完全可以与放疗相比。如果声带原位癌 的诊断非常明确，显微手术是可选的治疗方法。所谓“声带剥脱术”常会削减发音功能，已 不再提倡，而准确的显微手术对发音功能影响最小；另外，显微手术与激光治疗和放疗相比， 可提供标本行病理检查，同时可明确有无微小侵袭性癌。声带切除术可造成发音功能的损害， 为尽量减少这种损伤，术前须行动态喉镜检查，测定肿瘤的侵犯深度。如果肿瘤局限于基底 膜，可采用显微手术，并仔细检查标本是否有微小侵袭癌，有微小侵袭癌时，应术后放射治 疗。如果粘膜运动受限而考虑粘膜固有层受侵， 应首选放射治疗。 四 早期声带癌的治疗 对早期声带癌(T1 或 T2)，放射治疗或喉部分切除术均能取得很好的局部控制。但放疗的 疗效好于手术，放疗后发音功能保持良好，多数情况下发音正常或接近正常；相反，所有行 半喉或声带切除术的患者都有不同程度的声嘶。 放疗失败的患者，经半喉切除术多可成功 地挽救。因此，对首