实施控制损害的策略和方法救治严重创伤.pdfVIP

4 论文汇编 实施控制损害的策略和方法救治严重创伤 周志道 严重创伤和多发伤、因外伤和大量出血所造成的低血压和一系列病理生理改变的持续冲击，形成 了第二次打击，如按常规处理将可导致严重代谢性酸中毒、凝血障碍和低温症，使病情逐渐恶化最终 导致死亡，在生理状态极不稳定的多发穿透伤或高能量钝伤大量出血者极易出现这种结局。因此，在 20世纪90年代Rotondo等在对严重刨伤研究的基础上，根据腹部穿透伤的救治实践，明确提出了救 Control，DC的策略和方法。方案的基本目标是：快速停止体腔 治严重创伤和多发伤控制损害Damage 内出血，节段性生理复苏，以逆转伤者死亡。具体步骤是：简捷开腹术遏制出血和污染，然后至ICU 进行生理性复苏，最后再至手术室对所有损伤实施确定性修复。对应行控制损害方案的严重伤，目前 还没有一个严格的适应证，笼统来说，极度休克，生理状态明显异常者均应视为选择的对象。 有下列情况者应予考虑： (1)关于损伤机制和生理紊乱 ①躯干高能量钝性创伤；②躯干多发性穿透伤；③血液动力学极度不稳定；④凝血障碍、低温症 或因原发伤、或伴随疾病造成的严重酸中毒。 (2)应考虑的重要损伤类型：①伴发多内脏伤的严重腹部血管伤；②腹内多脏器伤多处出血；③ 腹内伤+多区域伤其中有需优先处理者(如重度颅脑伤、骨盆骨折、纵隔增宽)。 (3)术中应着重考虑者：①严重代谢性酸中毒，血pH7．30；②低温症，中心体温35。C；③ 凝血障碍，进行性非机械性出血、凝血酶原时间(PT)十、部分凝血活酶时间(PI．I．)十、血小板、} 或大量输身后(10单位压缩红细胞(PrmS))；④复苏和手术时间90min。 凝血障碍PT19S；PI-I‘60S；酸中毒pH7．2。 实施DC分三期进行。以腹部多器官伤或有腹部伤的多发伤为例： 一期：简捷复苏后进行止血和控制污染手术。 (1)立即开腹，控制血管出血，保持组织足够的血液灌流。(2)控制污染。(3)填塞所有术中分 离的创面，在不影响静脉回流和动脉供血的情况下可以加压填塞腹腔。(4)闭合腹腔。布巾钳闭合腹 壁、连续缝合皮肤。(5)胸部伤应止血和恢复生理状态。(6)控制四肢出血。采用结扎、腔内通路、 截肢，骨盆外固定器、盆腔填塞术、运脉栓塞术。 应注意的是，出血或污染未被完全控制，勿延迟确定性治疗，并监测混合静脉血血氧饱合度、 pHo 血障碍，采用体外加温，输液加温，胸、胃温灌洗术等。(3)有凝血障碍时应纠正低温、给新鲜冻干 行第三次全面检查。(6)监测腹内压、注意腹间隔区综合征(ACS)并及时处理。 经ICU36h左右的持续复苏，其循环状态常接近正常，凝血障碍和酸中毒得到纠正。 在此期间应进行伤情再检查和会诊，并及时返回手术室进行确定性治疗。 三期：二次手术，确定性治疗和闭合腹壁筋膜。 (1)探查和修复。细致止血、修复血管临时短路，恢复胃畅道的连续性(2)闭合腹部。缝合筋 venoustlu-omlx，si 5 创伤骨折术后深静脉血栓(Deep DVT) 膜和皮肤，若不能则仅缝合皮肤，日后修补切口疝。当然对严重多发伤的救治原则仍是挽救生命和尽 量保存肢体，因此在实施上述Dc方案和方法后，对多发伤中骨关节损伤，泌尿系损伤也相继提出 DC的方法。如以外固定器固定不稳定性长骨和骨盆骨折，用临时措施引流尿液等。 为80—90％。腹部并发症发生率为35％(脓肿、胆、胃、肠瘘，肝坏死、肠梗阻、吻合口瘘、胰瘘、 切VI裂开等)。其他并发症常见为发热、肺炎、肾功能衰竭、败血症、全身炎症反应综合征(Sills)、 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官机能不全综合征(MODS)。 总之对一些有致命性出血的严重创伤和腹内伤的患者实行Dc方案处理是必要和有效的。 (1)简明外科控制出血和污染； (2)在ICU继续完善复苏； (3)再人手术室进行确定性修复和重建、并闭合伤口。 实施DC需准确、细致的外科判断，识别ICU复苏时控制出血是否失灵并及时再手术干预以及恰 当的二次手术修复和重建。在不具备条件的医院可先完成一期处理而后转院。 目前我国对严重创伤和多发伤的救治