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主 动 脉 夹 层  (Aortic Dissecction AD) 青岛市海慈医疗集团血管外科 概 述 主动脉有三层结构组成，分别被称作内膜、中膜和外膜。 所谓主动脉夹层，是因为各种原因导致主动脉的内膜和中膜发生破裂，动脉血流经这一裂口进入主动脉壁中间，从而使主动脉壁发生了分离。血流沿着主动脉壁向远、近端扩展，可累及胸主动脉全长甚至腹主动脉及其分支 。 夹层示意图 实体图 主要易患因素 高血压，主动脉粥样硬化：约占 70%～ 9 0% 主动脉中层病变：Marfan综合征、Ehlers Danlos综合征 内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄 壁中血肿蔓延 妊娠，主动脉炎，创伤等 解剖示意图 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 DeBakey 病程分类 急性期 起病2周以内 慢性期 起病超过2月 亚急性期 2周~2月以内 临床表现 特点： 多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 疼痛 高血压 缺血症状 压迫症状 心功能不全症状 破裂出血 疼痛 74%～90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,持续不缓解 ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹层进展的途径。 疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛 腹部剧痛 疼痛的扩展性是本病的特点之一，这是由于夹层扩展波及范围不同延及头部、腹部、下肢、肾动脉等 高血压 是主动脉夹层患者最常见的体征，以收缩压和平均压为主。 首先，该病患者多数有高血压的基础；其次，夹层形成后通过神经体液调节机制又会反过来进一步增高血压。 因此，当病人突发胸痛且又伴有血压明显增高要高度怀疑主动脉夹层！ 急性心肌梗塞 冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见。 这种情况可能掩盖AD的诊断！如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达71% ，因此临床上必须高度重视这种特殊情况。 注意：急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD。 心包填塞 积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起 ,也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血。 临床易误诊为心包炎。 休克 多由于Ⅲ型ＡＤ并发外膜破裂所致。 易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等。 神经系统病变 神志异常、昏迷、 偏瘫、截瘫及抽搐等 易误诊为脑血管意外。 严重的肾血管性高血压、肾衰竭 常见于Ⅲ型ＡＤ ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄 ,造成急性肾衰竭 临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭 下肢动脉急性缺血 易误诊为主动脉血栓、动脉栓塞形成 其它罕见的临床表现 声音嘶哑 上呼吸道阻塞 吞咽困难 咳血或呕血等 体 征 血压与脉搏 心脏体征 胸部体征 腹部体征 神经系统体征 影像学诊断 常规的实验室检查对ＡＤ的诊断帮助不大 ,胸部平片仅有辅助诊断价值 目前可用于此的诊断方法包括 主动脉造影术 计算机体层摄影 (CT) 磁共振 (MRI) 经胸或经食管的超声心动图(UCG) 血管内超声。 主动脉造影 夹层CT图像 夹层CT图像 经胸腔UCG或经食管TEE 血管内超声 治　疗 药物治疗 手术 血管内导管介入治疗 药 物 治 疗 ＡＤ的药物治疗有二个主要目标 一是降低血压至患者能耐受的最低水平 ,使主动脉壁压力尽可能低 二是抑制心脏左室收缩 ,使搏动性张力下降。 药物治疗 较理想的药物： Β受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物 降压药 镇静剂 通便药 对症、支持治疗 开放手 术 根部替换：Bentall术、David术、Cabrol术、 同种带瓣主动脉替换 升主动脉替换： Wheat术 弓部替换及象鼻手术：Elephant trunk 胸主动脉替换： 腹主动脉替换： 胸、腹主动脉替换： 全替换主动脉替换： 主动脉夹层内膜开窗术： 血管腔内介入治疗 优点 导管介入手术创伤小、恢复快 ,多数患者能耐受 避免了外科手术过程可能导致的一些并发症 夹层支架示意图 支架放置术后造影 支架CTA图像 * * *