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液晶電視公益廣告
※申請單位請詳實填寫下列申請欄位資料。 廣告篇名 (廣告秒數： ) 廣告屬性 □文化/教育/藝術/政令宣導 □社會公益 □義賣/募款 廣告規格 需提供2片光碟片供播放及審查使用 ◎影像規格：□720X480 □1024X768
◎影像規格：□ 其他____________ ◎檔案格式：□□MPEG2 □AVI □VOB 廣告刊出期間 年 月 日 至 年 月 日 申請單位 受託單位
請檢附委託書 統一編號 統一編號 管理費
（含稅） 新臺幣 元 統一編號： 發票：二聯式/三聯式
抬頭： 本單位特此聲明本申請案所提供資料完全屬實，並同意接受及遵守 貴公司「公益廣告刊登要點」各項規定，如有違反，願負一切責任。 立同意書單位： （申請單位） 聯絡人： 公司、機關印鑑或單位關防用印處 公司負責人： 行動電話： 公司電話： 聯絡人 印鑑 負責人 印鑑 地 址：
註1：下列各欄為本公司內部審核流程，申請人請勿填寫。
廣告內容審核 □通過
□不通過，原因：年月日 至年月日
處長 經理 承辦人
財 會 處 繳費方式 □電匯 台灣銀行 高雄分行
□支票 帳號：011001181217號
戶名：高雄捷運股份有限公司興建專戶
（電匯收據請傳真至本公司Fax:07-7939687） ◎通知繳費： 年 月 日 ◎繳費期限： 年 月 日 檢核意見 □經查有下列違規情事，本公司將依規定辦理後續事宜。
註2：相關申請文件請郵寄或親送至高雄市前鎮區中安路1號
高雄捷運股份有限公司 開發行銷處附屬事業組(電話：07-7939666轉88337)
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附件三
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